Smerterapi til kræft er en af de førende metoder til palliativ pleje. Med korrekt smertelindring på ethvert stadium af kræftudvikling får patienten en reel mulighed for at opretholde en acceptabel livskvalitet. Men hvordan skal smertestillende medicin ordineres for at forhindre irreversibel ødelæggelse af personligheden med narkotiske stoffer, og hvilke alternativer til opioider tilbydes af moderne medicin? Alt dette i vores artikel.
Smerter i onkologi forekommer ofte i de senere stadier af sygdommen, hvilket først medfører væsentlig ubehag for patienten og derefter gør livet uudholdeligt. Ca. 87% af kræftpatienter oplever smerter af varierende sværhedsgrad og har brug for konstant smertelindring.
Kræft smerter kan være forårsaget af:
Kræft smerter kan også være akutte eller kroniske. Begyndelsen af akut smerte indikerer ofte et tilbagefald eller spredning af tumorprocessen. Det har normalt en udtalt begyndelse og kræver kortvarig behandling med lægemidler, der giver en hurtig effekt. Kroniske smerter i onkologi er normalt irreversible, har tendens til at stige og kræver derfor langvarig behandling.
Kræft smerter kan være milde, moderate eller svære i intensitet..
Kræft smerter kan også klassificeres som nociceptive eller neuropatiske. Nociceptive smerter er forårsaget af skader på væv, muskler og knogler. Neuropatisk smerte på grund af beskadigelse eller irritation af det centrale og / eller perifere nervesystem.
Neuropatisk smerte opstår spontant uden nogen åbenbar grund og intensiveres med psyko-følelsesmæssige oplevelser. De har tendens til at svækkes under søvn, mens nociceptive smerter ikke ændrer dens natur..
Medicin kan effektivt håndtere de fleste typer smerte. En af de bedste måder at kontrollere smerter på er en moderne, holistisk tilgang, der kombinerer medicin og ikke-medicin til kræftsmertelindring. Smertelindringens rolle i behandlingen af onkologiske sygdomme er yderst vigtig, da smerte hos kræftpatienter ikke er en forsvarsmekanisme og ikke er midlertidig og forårsager konstant lidelse for en person. Anæstetika og -teknikker bruges til at forhindre den negative indvirkning af smerte på patienten og om muligt for at opretholde sin sociale aktivitet for at skabe forhold tæt på behagelige levevilkår.
Verdenssundhedsorganisationen (WHO) har udviklet en tretrinsskema til smertelindring hos kræftpatienter, som er baseret på princippet om sekvensering af brugen af stoffer afhængigt af smerteintensiteten. Det er meget vigtigt straks at starte farmakoterapi ved de første tegn på smerte for at forhindre, at den omdannes til kronisk. Overgangen fra trin til trin skal kun udføres i tilfælde, hvor lægemidlet er ineffektivt selv ved sin maksimale dosis.
Intramuskulære injektioner af narkotiske analgetika er meget smertefulde og giver ikke ensartet absorption af lægemidlet, så denne metode bør undgås.
For at opnå den maksimale effekt bør der anvendes adjuverende lægemidler såsom kortikosteroider, antipsykotika og antikonvulsiva sammen med analgetika. De forbedrer smertelindringseffekten, når smerten er forårsaget af nerveskader og neuropati. I dette tilfælde kan dosis af smertestillende midler reduceres betydeligt..
For at vælge den korrekte smertelindringsmetode skal man først vurdere smerten og afklare årsagen. Smerter vurderes ved mundtlig afhøring af patienten eller ved en visuel analog skala (VAS). Denne skala er en 10 cm linje, hvor patienten markerer niveauet for smerte, der opleves fra "ingen smerte" til "mest smertefulde".
Ved vurdering af smerte skal lægen også fokusere på følgende indikatorer for patientens tilstand:
Derudover skal lægen tage en historie og gennemføre en fysisk undersøgelse, herunder:
Ved ordination af anæstesi begår læger nogle gange fejl ved valg af en ordning, hvis grund ligger i forkert identifikation af smertekilden og dens intensitet. I nogle tilfælde skyldes dette patientens fejl, som ikke ønsker eller ikke kan beskrive sin smerte korrekt. Typiske fejl inkluderer:
Med et velvalgt anæstesiskema ødelægges ikke patientens personlighed, mens hans generelle tilstand forbedres betydeligt.
Generel anæstesi (analgesi) er en tilstand, der er kendetegnet ved en midlertidig lukning af smertefølsomhed i hele organismen, forårsaget af virkningen af lægemidler på centralnervesystemet. Patienten er ved bevidsthed, men der er ingen overfladisk smertefølsomhed. Generel anæstesi fjerner den bevidste opfattelse af smerte, men blokerer ikke nociceptive impulser. Til generel anæstesi i onkologi anvendes hovedsageligt farmakologiske lægemidler taget oralt eller ved injektion..
Lokal (regional) anæstesi er baseret på blokerende smertefølsomhed i et specifikt område af patientens krop. Det bruges til at behandle smertesyndromer og i den komplekse terapi af traumatisk chok. En af typerne af regionalbedøvelse er nerveblokade med lokalbedøvelsesmidler, hvor lægemidlet injiceres i området med store nervestammer og plexus. Dette eliminerer smertefølsomhed i området af den blokerede nerve. De vigtigste stoffer er xicaine, dicaine, novocaine, lidocaine.
Spinalbedøvelse er en type lokalbedøvelse, hvor en opløsning af lægemidlet injiceres i rygmarvskanalen. Bedøvelsesmidlet virker på nerverødderne, hvilket resulterer i bedøvelse af den del af kroppen under punkteringsstedet. I tilfælde af at den relative densitet af den injicerede opløsning er mindre end densiteten af cerebrospinalvæsken, er anæstesi også mulig over punkteringsstedet. Det anbefales at injicere lægemidlet op til T12-hvirvlen, da ellers vejrtrækning og vasomotorisk centeraktivitet kan blive forstyrret. En nøjagtig indikator for indtrængning af bedøvelsesmiddel i rygmarvskanalen er væskelækage fra sprøjtenålen.
Epidurale teknikker er en type lokalbedøvelse, hvor bedøvelsesmidler injiceres i epiduralen, et smalt rum uden for rygmarvskanalen. Smertelindring skyldes blokeringer af rygmarvsrødderne, rygmarvsnerven og den direkte virkning af smertestillende. Dette påvirker hverken hjernen eller rygmarven. Anæstesi dækker et stort område, da stoffet falder ned og stiger langs det epidurale rum i en meget betydelig afstand. Denne type smertelindring kan administreres en gang gennem sprøjtenålen eller flere gange gennem det installerede kateter. En lignende metode ved anvendelse af morfin kræver en dosis, der er mange gange lavere end den dosis, der anvendes til generel anæstesi..
Neurolyse. I de tilfælde, hvor en permanent blokering vises for patienten, udføres en procedure til neurolyse af nerver baseret på proteindenaturering. Ved hjælp af ethylalkohol eller phenol ødelægges tynde følsomme nervefibre og andre typer nerver. Endoskopisk neurolyse er indiceret til kronisk smertesyndrom. Som et resultat af proceduren er det muligt at beskadige det omgivende væv og blodkar, derfor ordineres det kun til de patienter, der har udtømt alle andre anæstesimuligheder og med en forventet levetid på højst seks måneder.
Introduktion af stoffer i myofasciale triggerpunkter. Triggerpunkter er små sæler i muskelvæv, der skyldes forskellige sygdomme. Smerter forekommer i sener og muskler i muskler og fascia (vævsforing). Til anæstesi anvendes lægemiddelblokader ved brug af procaine, lidocain og hormonelle midler (hydrocortison, dexamethason).
Vegetativ blokade er en af de effektive lokale metoder til smertelindring i onkologi. Som regel bruges de til lindring af nociceptiv smerte og kan anvendes på enhver del af det autonome nervesystem. Til blokader anvendes lidokain (effekt 2-3 timer), ropivacain (op til 2 timer), bupivacain (6-8 timer). Vegetativ medicinblokade kan også være enkelt eller kursus afhængigt af sværhedsgraden af smertesyndromet.
Neurokirurgiske tilgange bruges som en metode til lokalbedøvelse i onkologi, når palliative lægemidler ikke kan klare smerter. Typisk bruges denne intervention til at ødelægge de veje, som smerten overføres fra det berørte organ til hjernen. Denne metode ordineres sjældent, da den kan forårsage alvorlige komplikationer, udtrykt i nedsat motoraktivitet eller følsomhed i visse dele af kroppen..
Patientkontrolleret analgesi. Faktisk kan denne type analgesi omfatte enhver metode til smertelindring, hvor patienten selv styrer forbruget af analgetika. Dens mest almindelige form er brugen derhjemme af ikke-narkotiske lægemidler som paracetamol, ibuprofen og andre. Evnen til uafhængigt at beslutte at øge mængden af lægemidlet eller erstatte det i mangel af et resultat giver patienten en følelse af kontrol over situationen og reducerer angst. I en stationær indstilling henviser kontrolleret analgesi til installationen af en infusionspumpe, der leverer en dosis intravenøs eller epidural smertestillende til patienten, hver gang han trykker på en knap. Antallet af lægemiddelleverancer pr. Dag er begrænset af elektronik, dette er især vigtigt for smertelindring med opiater.
Smertelindring inden for onkologi er et af de vigtigste sundhedsmæssige problemer i hele verden. Effektiv smertebehandling er en topprioritet formuleret af WHO sammen med primær forebyggelse, tidlig påvisning og behandling af sygdommen. Udnævnelsen af en type smertebehandling udføres kun af den behandlende læge, uafhængigt valg af lægemidler og deres dosering er uacceptabelt.
Webstedet giver kun baggrundsinformation til informationsformål. Diagnose og behandling af sygdomme skal udføres under tilsyn af en specialist. Alle stoffer har kontraindikationer. Der kræves en specialkonsultation!
Hvilke smertestillende midler bruges til endetarmskræft?
Til endetarmskræft anvendes følgende grupper af stoffer som smertestillende midler:
2. Svage opiater (for eksempel Tramadol, Codeine osv.) + Ikke-narkotisk smertestillende middel;
3. Stærk opiat (fx morfin, norfin osv.) + Ikke-narkotisk smertestillende middel.
Ud over de smertestillende midler kan adjuvansmedikamenter tilsættes på hvert trin for at forbedre deres virkning. I øjeblikket er følgende lægemidler adjuvans for analgetika:
Udviklingen af kræft ledsages ofte af smerte. Undertiden forårsager smerte, ganget med bevidsthed om sygdommens fare, overdreven frygt, depressive lidelser, panik, aggression.
Alvorlig smerte rammer omkring en tredjedel af kræftpatienterne.
Flere grupper af smertestillende midler bruges til at overvinde smerte..
For eksempel i rektal cancer kan smertelindring opnås med NSAID'er (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler), hvoraf de mest berømte er:
Lægen kan ordinere og medicin fra opiatgruppen.
Svage opiater inkluderer:
Stærke opiater inkluderer:
Med henblik på smertelindring kan antidepressiva (Mirtazapin, Paroxetin, Venlafaxin, Naloxon), glukokortikoidhormoner (hydrokortison, Dexamethason) og antipsykotika (Risperidon, Amitriptylin) anvendes.
Men på samme tid skal de noterede midler anvendes i henhold til en bestemt ordning og i den krævede rækkefølge..
Der anvendes i øjeblikket et tretrinsregime til endetarmskræft.
I dette tilfælde er de foreskrevne midler opdelt i tre grupper, som kun anvendes strengt på det aftalte niveau. I den første fase skal de svageste analgetika ordineres henholdsvis i den tredje stærkeste. Beskyttelse af patienten mod smerte begynder med brugen af det første trin. I tilfælde af utilstrækkelig effektivitet af disse lægemidler, for at bestemme hvilken bestemt periode der kræves, ordineres anden-trins midler osv....
Især anvendes der konsekvent i første, anden og tredje fase af smertelindringsbehandling af kræft:
Ud over analgetika hjælper adjuvans med at forbedre de vigtigste smertestillende midler, som inkluderer:
Årsagerne til smerte i onkologi kan være både kræft i sig selv og tumorformationer. Provokatører af smerte kan være inflammatoriske patologier eller reaktioner, der ledsager sygdommen, og i nogle tilfælde opstår smerter i området med kirurgisk indgreb. Under alle omstændigheder vil lægen kun ordinere smertestillende medicin efter at have diagnosticeret kilden.
Imidlertid er nogle læger, herunder onkologer, der opfatter kræft som en uhelbredelig sygdom, ikke uddannet til at hjælpe patienten med at overvinde smerter. Ikke alle læger ved, at smerte i kræft kan kontrolleres ved nøje at overveje kilder til smerteindledning, veje og måder, hvorpå den kan spredes. Et sæt foranstaltninger baseret på en sådan analyse af situationen gør det muligt at lindre smerter hos op til 80% af patienterne, i det mindste for at reducere dens sværhedsgrad betydeligt. Et optimalt valgt smertebehandlingsregime giver ganske acceptable resultater. Der bør dog gøres en indsats for at forhindre de mest almindelige smertebehandlingfejl, som inkluderer alt for hurtig recept på smertestillende medicin, overdosering og upassende smertestillende behandling..
For god behandling af cancersmerter skal de nødvendige lægemidler og handlinger ordineres ved de første manifestationer af smertesyndromet, og stofferne selv skal tages regelmæssigt på det bestemte tidspunkt uden at vente på smerte. For hver patient skal det smertestillende middel vælges individuelt under hensyntagen til smertevarigheden og intensiteten under hensyntagen til organismenes individuelle egenskaber. Patienten skal informeres fuldt ud om reglerne for administration og lægemidlets egenskaber..
Smerter er konstant til stede hos kræftpatienter. Det kliniske billede af smerte i onkologi afhænger af det berørte organ, kroppens generelle tilstand og tærsklen for smertefølsomhed. Behandling af fysisk smerte og mental sundhed kræver deltagelse af et team af læger - onkologer, radiologer, kirurger, farmakologer, psykologer. Læger på Yusupov hospitalet i Moskva arbejder meget professionelt i den onkologiske retning. Onkologer har udviklet en trin-for-trin-ordning til behandling af smerte, som signifikant lindrer patientens tilstand og lindrer ham for ulidelige smerteanfald.
Kræft smertelindring er en integreret del af medicinske procedurer. Smerter er et signal om, at sygdommen skrider frem. Medicinsk set er smerte det første signal til at søge hjælp. Følelsen af smerte opstår, når de følsomme nerveender, der er fordelt i hele kroppen, er irriterede. Smertereceptorer er modtagelige for enhver stimulus. Hver patients følsomhed bestemmes individuelt, så beskrivelsen af smerte er forskellig for hver enkelt. I tilfælde af en tumorproces er smerte ikke karakteriseret som et midlertidigt fænomen, det får et konstant, kronisk forløb og ledsages af specifikke lidelser.
Fysisk smerte kan være forårsaget af:
Efter type deler onkologer smerte fornemmelser:
Kræftpatienter er en specifik gruppe patienter, der kan udvikle flere typer smerter på samme tid. Derfor er brugen af smertestillende medicin en vigtig faktor i ydelsen af pleje..
Omfattende vurdering er et vigtigt aspekt for vellykket smertebehandling. Onkologer udfører det regelmæssigt for at ordinere tilstrækkelig behandling i fremtiden..
Karakteristiske vurderingsegenskaber:
Normalt bestemmer patienten smertens natur uafhængigt baseret på individuel følsomhed og opfattelse. Oplysninger om smerter, der er til stede hos kræftpatienter, giver lægen mulighed for at vælge den rigtige behandlingsmetode, om muligt blokere smerter og lindre tilstanden.
Stadierne af onkologi viser, hvor dybt den ondartede tumor er vokset til nærliggende væv, om det har formået at danne metastaser. Dette er informativt for læger, da det giver dem mulighed for at udvikle en effektiv behandlingstaktik og opbygge en prognose. Den farligste er den 4. grad af ondartet neoplasma - metastatisk kræft, hvor der registreres en irreversibel ukontrolleret proces med spredning af patologiske celler og beskadigelse af nærliggende organer samt dannelse af metastaser - datterfoci af tumoren.
Læger kontrollerer over 80% af kræftsmerter med billige orale smertestillende midler. Smertelindring ved kræft i fase 4 er obligatorisk, da smerten er intens.
Mild smerte reagerer relativt godt på analgetika såvel som ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Den neuropatiske smerte, der opstår med metastatisk kræft, er vanskelig at eliminere. Situationen løses ved hjælp af antiepileptika, tricykliske antidepressiva.
Smerteintensitetsskala fra 0 til 10: nul - ingen smerte, ti - maksimalt smerte tolerance punkt.
På Yusupov hospitalet har onkologer udviklet et trinvist skema til behandling af smerte afhængigt af sværhedsgraden. Dette giver dig mulighed for væsentligt at lindre patientens tilstand og lindre ham for smertefulde smerteanfald:
Der er en udbredt myte om den forestående død for en person, der er blevet diagnosticeret med den fjerde grad af kræft. Onkologer på Yusupov Hospital afviser disse data: et velvalgt behandlingsregime kan forlænge levetiden og forbedre dets kvalitet betydeligt i op til fem år. Klinikken driver aktivt en afdeling for palliativ behandling af kræftpatienter. Palliativ pleje er en af de typer medicinsk behandling, der sigter mod at lindre smerter, forbedre patientens livskvalitet og psykologisk støtte. På Yusupov Hospital ydes palliativ pleje af et team af specialister, der inkluderer: onkologer, kemoterapeuter, terapeuter og smertelindringsspecialister. De fleste af patienterne på Yusupov-hospitalet vender tilbage til fuldt liv efter et behandlingsforløb med kemoterapi. Patienter genvinder evnen til aktivt at kommunikere med venner og familie.
Palliativ mål:
Alle typer palliativ behandling leveres på Yusupov hospitalet.
Lindring af kræftsmerter (mavekræft, brystkræft, tarmkræft) udføres med følgende lægemidler:
På baggrund af sygdomsprogression nægter ikke-narkotiske smertestillende medicin effektivt. Der kommer et punkt, hvor den maksimale dosisforøgelse ikke eliminerer smerten. Situationen er overgangsstedet til den næste fase af kræftbehandling, som er nødvendig for at eliminere smerte. For kræft i 4. grad vælges smertestillende medicin af onkologen, styret af patientens individuelle situation og sygehistorie.
Ved svær smerte anvendes kraftige opiater:
Hjælpestoffer kan ordineres i et kompleks, men de kombineres af en onkolog. Valget afhænger ikke kun af patientens behov, men af aktivstoffets aktivitet. Hjælpestoffer er et bredt koncept, da gruppen inkluderer lægemidler, der forbedrer effekten af smertebehandling. Det kan være antidepressiva eller beroligende midler, antiinflammatoriske lægemidler samt medicin, der reducerer eller fuldstændigt eliminerer bivirkningerne af forskellige ikke-narkotiske smertestillende midler og narkotiske smertestillende midler..
Smertestillende midler mod kræft bruges kun under streng tilsyn af en læge og bliver den eneste frelse for en patient, der ikke kan udholde ubehagelige smerter. Kun en onkolog kan ordinere disse lægemidler: dosering og den korrekte kombination af lægemidler spiller en væsentlig rolle i at tage.
Forbedring af behandlingen af avancerede kræftsygdomme har ført til indførelsen af procedurer, der væsentligt kan forbedre patienternes livskvalitet. Desværre er smerte, der komplicerer kræftpatologi, en vanskelig klinisk opgave. Dens eliminering passer ikke altid ind i rammerne for standardordningen. Derfor, hvis terapien er ineffektiv for at opnå den maksimale effekt, beslutter lægen at udskifte det smertestillende middel.
Kræftbehandlingsmulighederne udvides konstant. Yusupov Hospital bruger unikke, moderne lægemidler til behandling af patienter med onkologi.
Smertsyndrom i kræft manifesteres hos 35-50% af patienterne i de tidlige stadier af den ondartede proces. Efterhånden som sygdommen skrider frem, føler op til 80% moderat til svær smerte. I terminalfasen gør det næsten alle ondt - 95% af patienterne. Smerter interfererer med at sove, spise, bevæge sig, træffe informerede beslutninger, påvirker organers og systemers funktion.
Vi har allerede skrevet, at i "Medicin 24/7" er mere end halvdelen af patienterne med III - IV stadier af kræft. Den første ting, man skal gøre, når man yder palliativ pleje til sådanne mennesker, er at lindre smerter. Derfor er tilstrækkelig smertelindring for vores profil fortsat et af de mest presserende arbejdsområder..
I Rusland er der specifikke problemer forbundet med både modtagelse af analgetika, især narkotiske stoffer, og med manglende overholdelse i nogle medicinske institutioner af WHO's anbefalinger om smertelindring.
Skønt det grundlæggende princip at dømme efter vores praksis er ret simpelt: "Foretag ikke pludselige bevægelser." Start altid med minimale doser, opbygge anæstesiens kraft meget jævnt og spring ikke fra almindelig ibuprofen til morfin med det samme, "tag væk" fra patienten en masse alternative svagere muligheder, der kunne bruges i lang tid.
I dag vil vi forsøge at finde ud af, hvilke lægemidler der er behov for til hvem og hvornår, og hvordan ellers er moderne medicin i stand til at håndtere smerter.
Og for hvilke sådanne synder plager naturen mennesker? Den officielle definition af IASP (International Association for the Study of Pain) er: "Smerter er en ubehagelig sensorisk eller følelsesmæssig oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af sådan skade." Lad os oversætte til menneske.
Normalt er smerte vigtig og nyttig for at overleve. Dette er et tydeligt signal til hjernen fra en del af kroppen eller fra et indre organ: ”Hej, vær opmærksom, der er alvorlige problemer, der skal gøres noget. Hurtig!". Dette signalering system gør det muligt for en person at undgå for alvorlige kvæstelser og skader: Hvis du føler dig utilpas, vil du prøve ikke at interagere yderligere med årsagen til dine problemer. Dette betyder, at du er mere tilbøjelige til at forblive sikker og næsten uskadet. Sådan skete det hele i løbet af evolutionen.
Tilbagetrækningsrefleks er et sundt biologisk svar på akut smerte
Men i en usund krop af en onkologisk patient (såvel som en patient med kardiovaskulær sygdom eller HIV eller for eksempel tuberkulose) mister smerte sin nyttige signalfunktion og forstyrrer omvendt både grundlæggende terapi og levering af palliativ pleje. Patienten bliver deprimeret, mister den nødvendige styrke til at bekæmpe sygdommen. Kronisk smertesyndrom bliver til en uafhængig patologi, der skal behandles separat.
Derfor har mere end en million mennesker i Rusland brug for smertelindring hvert år. Desuden har 400 til 800 tusind af dem (ifølge forskellige estimater) brug for opioide analgetika.
For at forstå, hvilken tilgang der er behov for at lindre smerte, er onkologen nødt til at forstå dens årsag og oprindelse..
En af de største vanskeligheder ved diagnosticering af kræft (ondartede svulster) er, at patienten ofte slet ikke har smerter i starten. Tumoren kan være banal, men alligevel for lille.
Dette sker også, hvis tumoren vokser i løst væv (såsom brystkirtlen) eller vokser inde i et organs hulrum (for eksempel maven). Uden smerte kan disse kræftformer udvikle sig, hvor der ikke er solide primære tumorer - leukæmi, ondartede sygdomme i det hæmatopoietiske system.
I vores praksis var der tilfælde, hvor selv fase IV af onkologiske processer forløb asymptomatisk - indtil udseendet af flere metastaser havde patienten ikke smerter.
I alle andre tilfælde, når der er smerter, er det vigtigt for lægen at vide, hvad der forårsagede det. Af grunde til forekomst skelner vi mellem tre hovedgrupper.
Nociceptive smerter. Det vækkes af nociceptorer - smertereceptorer. Disse receptorer er et netværk af forgrenede perifere nerveender, der "forbinder" med rygmarven alle vores indre organer, såvel som knogler og hvert punkt på overfladen af huden. I tilfælde af skade (eller eksponering, der truer skade) på nogen del af kroppen, sender nociceptorer et signal til rygmarven, som for det første udløser undgåelsesreflekser (for eksempel trækker hånden tilbage i tilfælde af forbrænding) og for det andet "rapporterer opad" - i hjerne.
Skema for passage af nociceptive og andre signaler fra eksterne stimuli
Og der udløser den komplekse interaktion mellem thalamus, hypothalamus og cerebral cortex stressreaktioner i det autonome nervesystem: dilaterede pupiller, øget puls, øget tryk osv. På et eller andet tidspunkt "suspenderer" hjernen alle andre nervøse processer, fordi smerte første prioritet. Det er vigtigere end noget andet for at overleve - mener hjernen. Og patienten kan i øjeblikket ikke tænke normalt og gøre andre ting..
I onkologiske sygdomme er nociceptiv smerte oftest en reaktion på selve tumoren eller metastaser. Så metastaser i rygsøjlen kan give gennembrud, skarp smerte, når patienten ændrer kroppens position..
Neuropatisk smerte. Dens årsag er en forstyrrelse i funktionen af nervestrukturer - nerver, rygmarv eller hjerne. Kombinerer to faktorer: på den ene side intensiteten - patienten er meget smertefuld, nogle gange hjælper endda potente smertestillende ikke. På den anden side er lokalisering vanskelig. I modsætning til akut nociceptiv smerte er patienten ofte ikke i stand til at fortælle nøjagtigt, hvor smerten er..
Denne smerte er forårsaget af vækst af en tumor eller metastase, når de f.eks. Trykker på rygsøjlen eller klemmer nerverødderne. Desværre kan bivirkningerne af kræftbehandlinger være årsagen..
Dysfunktionel smerte. Tilfældet, når der ikke er organiske årsager til smerte, men det forsvinder ikke: for eksempel er tumoren allerede fjernet, helingen efter operationen er gået, men smerten forbliver. Det sker, at smerten ifølge patienten selv er meget stærkere, end den burde være med hans helbredstilstand.
I sådanne tilfælde skal patientens psykologiske tilstand tages i betragtning. Alvorlig stress kan i væsentlig grad påvirke ændringer i opfattelsen, op til helt psykogen smerte.
Vores kliniske praksis viser, hvor meget viden om onkologisk psykologi hjælper i sådanne tilfælde. I Rusland er ikke alle læger opmærksomme på det, selvom det er i en sådan situation, at det hjælper med at stabilisere patientens tilstand og reducere hans smertefulde smertesyndrom.
Yderligere komplicerende "bonusser" til hovedtyperne af kræftpine tilføjer smertefulde manifestationer af bivirkninger fra selve anticancerterapi:
Moderne læger bruger mere og mere præcist doseret strålebehandling, mere og mere "nøjagtige" målrettede lægemidler, mindre traumatisk kirurgi for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af sådanne ubehagelige bivirkninger. I dag udfører vi på klinikken for eksempel meget mere kirurgiske indgreb med endoskopiske og laparoskopiske metoder - gennem tynde punkteringer eller meget små (1-1,5 cm) snit i huden. Metoderne kommer alle sammen til det samme: forlænger patientens normale liv.
For at vælge en passende analgesi skal lægen forstå, hvor smertefuld en person er, prøv at forstå nøjagtigt, hvor det gør ondt, og hvor længe. Udnævnelsen i recept for smertelindring afhænger af dette. Ud over at afklare spørgsmål om smertens natur og lokalisering vurderer lægen nødvendigvis dens intensitet.
Overalt i verden anvendes til dette NOS-skalaer (numerologisk klassificeringsskala) og VAS (visuel analog skala) eller hybridvarianter afhængigt af patientens alder og tilstand. Standardspørgsmål kan være vanskelige at besvare for meget små børn og meget ældre såvel som for patienter med kognitiv svækkelse. Nogle gange skal man kun arbejde med sådan på adfærd og ansigtsudtryk.
Smertevurderingsskala fra 0 (intet gør ondt) til 10 (uudholdeligt smertefuldt)
Samtidig er det vigtigt at få så mange yderligere oplysninger som muligt: hvis patienten mener, at tolerere er en værdig beskæftigelse, og klager er uværdige, eller det viser sig, at patienten har haft perioder med misbrug og afhængighed, kan dette foretage justeringer til behandlingen af smertsyndrom.
Vi har allerede rørt emnet om at arbejde med patientens psykologiske tilstand, og vi vil røre ved det igen - det er vigtigt at huske dette for både læger og patientens pårørende. WHO indførte endda et specielt koncept til dette: total smerte. Det dækker ikke kun fysiske stimuli, men også de følelsesmæssige og sociale negative aspekter af patientens liv..
I betragtning af en sådan multikomponentpulje af grunde til stigende smerte anerkender verdensmedicinske samfund den mest succesrige idé med "multimodal" terapi - når man sammen med lægemiddelbehandling bruger fysisk aktivitet i henhold til patientens styrke, afslapningsteknikker og psykoterapi. Alt dette skaber betingelser, hvor smerter ophører med at indtage en central plads i patientens liv og giver plads til vigtigere og mere interessante områder..
Sandsynligvis anser enhver læge de lægemidler, der har været mest effektive i hans personlige praktiske erfaring, for at være mere korrekte og vellykkede. Men enhver onkolog, der prøver at stoppe smertesyndrom, bør huske på WHO's anbefalinger til behandling af kræftpine..
Disse anbefalinger blev bygget i form af en tretrins "stige" tilbage i 1986, og siden da har de grundlæggende postulater været uændrede..
Første fase. Ved mild smerte skal du starte med ikke-narkotiske analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og lægemidler (NSAID'er / NSAID'er). Disse er den sædvanlige OTC-paracetamol, ibuprofen, aspirin osv. For muskel- og ledsmerter ordineres diclofenac og andre.
Handlingsplan for NSAID'er - de blokerer enzymet cyclooxygenase, reducerer syntesen af prostaglandiner og reducerer følsomheden af smertereceptorer.
Sådanne stoffer forårsager ikke afhængighed og afhængighed, men i en stor dosis kan de skade mave-tarmkanalen, derfor kan dosis ikke øges på ubestemt tid og ukontrollabelt for ikke at komplicere situationen med gastrisk blødning..
Anden fase. Yderligere, hvis smerter intensiveres, ordineres kodein og tramadol. Disse er "lette" opiater. De handler på grund af det faktum, at de binder sig til opioidreceptorer i centralnervesystemet og erstatter endorfiner der.
Endorfiner er neurotransmittere, hvis funktion er at hæmme transmission af svage smerteimpulser fra rygmarven til hjernen. Dette gør det muligt for os ikke at græde af smerte, hver gang vi lægger vores albuer på bordet eller hopper fra en halv meters højde. Men med intens smerte falder produktionen af endorfiner. Opioide receptorer frigøres, nerveimpulser hæmmes ikke, personen oplever smerte.
Sådan opfører en hæmmende interkalær neuron sig normalt - den frigiver endorfiner for at blokere den indkommende nerveimpuls, så hjernen "ikke lægger mærke til"
Tramadol tages sammen med analgin, paracetamol og andre lægemidler i første fase - effekten er kompleks: en samtidig virkning på både det centrale og perifere nervesystem.
Det er vigtigt, at tramadol, selvom det er et opiat, hører til ikke-narkotiske analgetika. Det er lettere for patienten at få det og behøver ikke være bange for potentiel afhængighed.
Tredje trin. Lægen og hans patient befinder sig på dette tidspunkt, hvor svage opiater allerede er ophørt med at hjælpe ham. Stærke opiater spiller ind, hvoraf den vigtigste er morfin. Stærke opiater binder til opioidreceptorer meget mere pålideligt end svage og virker derfor mere kraftfuldt. Denne effekt er dog dyr: disse stoffer kan allerede forårsage afhængighed - men kun hvis de bruges forkert og ukontrollabelt.
Derfor begynder de at klatre det tredje trin lige så gradvist. Ordiner buprenorphin eller fentanyl, hvis effektivitet er 50% og 75% i forhold til morfin - og de administreres strengt efter planen, startende med den mindste dosis. Under overvågning af en læge med forbehold af de anbefalede doser og hyppighed af indgivelse med en gradvis stigning i "magt" er sandsynligheden for at udvikle patologisk afhængighed ekstremt lille.
Det er vigtigt, at den såkaldte adjuvans, dvs. hjælpebehandling, kan anvendes på hvert trin. Adjuverende medicin lindrer ikke smerter alene, men i kombination med de vigtigste smertestillende midler forbedrer de enten deres handling eller neutraliserer bivirkninger. Denne gruppe inkluderer antidepressiva, kortikosteroider, antiemetiske og antikonvulsiva, antihistaminer osv..
WHO giver således grundlæggende principper og anbefalinger til en jævn overgang fra trin til trin, som hjælper med at undgå en blindgyde i terapi - når smerter intensiveres, og der ikke længere er nogen måde at håndtere det på..
Dette sker, hvis onkologen ordinerer opioide lægemidler på forhånd eller i en dosis, der er højere end nødvendigt. Hvis du hopper fra ketorol til promedol (som desværre nogle læger gør - nogle på grund af uerfarenhed, nogle på grund af manglen på de nødvendige lægemidler), kan effekten først overstige forventningerne. Men så viser det sig, at smerten vil kræve en stigning i dosis hurtigere end foreskrevet af det sikre regime. Trinene slutter, inden du gennemfører det krævede antal trin. I dette tilfælde fjerner lægen selv behandlingsmidlerne.
Og det er korrekt at fortælle lægen om smerter med det samme. Fordi der er et ubehageligt paradoks i behandlingen af smertesyndrom: jo længere du udholder, jo sværere er det at slippe af med smerter. Faktum er, at langvarig lang smerte betyder langvarig og vedvarende excitation af de samme ledende nerveveje. Nociogene nerveceller siger, "vænne sig" til at gennemføre smerteimpulser, og deres sensibilisering forekommer - en stigning i følsomhed. I fremtiden reagerer de let med et smertefuldt respons selv på svage og harmløse påvirkninger. Smerter som denne bliver meget sværere at håndtere.
Strengt taget, bare injektioner, med andre ord injektioner, prøver de ikke at bruge i moderne anæstesi. At vælge den mest smertefulde indgivelsesmetode til smertelindring er på en eller anden måde ulogisk.
Derfor bliver den transdermale indgivelsesmetode mere og mere populær nu - i form af patches.
I modsætning til injektioner er det så praktisk som muligt for patienten. Det har selvfølgelig sine egne begrænsninger - på kropstemperatur, på mængden af subkutant fedt, men i de fleste tilfælde er det godt:
Fentanyl plaster - stærk, sikker og behagelig smertelindring
Medicinblokade af nerver og autonome plexus. Et bedøvelsesmiddel, et lægemiddel til "frysning", injiceres direkte i nervens projektionssted, gennem hvilket smerter overføres fra det organ, der er ramt af kræften. Afhængigt af typen af smertestillende og nosologi (type tumor) gøres dette med forskellige frekvenser - fra en gang om ugen til en gang hver 6. måned. Metoden er udbredt, da den næsten ikke har kontraindikationer.
Spinalbedøvelse. Lægemidlet (morfin, fentanyl) injiceres i rygmarvskanalen, hvor rygmarven ligger. Gennem cerebrospinalvæsken og med blodbanen kommer stoffet ind i hjernen og "slukker" følsomheden, musklerne slapper af. Metoden bruges til meget akut og intens smerte.
Epidural anæstesi. Ja, det gøres ikke kun for gravide kvinder. De samme lægemidler som til spinalbedøvelse injiceres i hulrummet mellem dura mater og væggene i rygmarvskanalen. Epidural anæstesi anvendes i de senere stadier med metastatiske knoglesår, når smerter ikke lindres ved injektioner og orale lægemidler.
Palliativ kemoterapi, målrettet og strålebehandling. Det bruges ikke til at ødelægge tumoren, men simpelthen for at gøre den mindre for at frigive klemte nerveknuder, der forårsager smerte..
Neurokirurgiske metoder. Neurokirurgen skærer rødderne på rygmarvs- eller kranienerverne. Dette fører ikke til et tab af motorisk aktivitet (selvom det kan kræve genoptræning), men hjernen er berøvet evnen til at modtage smertesignaler langs denne vej.
Radiofrekvensablation (RFA). I vores første indlæg, om palliativ medicin, vedhæftede vi en video om, hvordan denne metode hjalp patienten med at slippe af med smerter i den sidste fase af kræft. Derefter blev RFA brugt for at ødelægge metastaser, der pressede på rygmarvens nerverødder..
I tilfælde, hvor det er umuligt at ødelægge metastaser eller selve tumoren, kan RFA bruges til at ødelægge de ledende nerveveje. Dette svarer til den tidligere version, kun kirurgen handler ikke med en skalpel, men med en speciel nål opvarmet af radiofrekvensvibrationer til en høj temperatur.
Neurolyse ved endosonografi. Neurolyse er ødelæggelsen af nervevejen, der leder smerter ved hjælp af specielle kemiske opløsninger. Under kontrol af ultralyd bringes endoskopet nøjagtigt til cøliaki (sol) nervepleksus gennem mave-tarmkanalen, og en del af nervefibrene ødelægges. Den analgetiske virkning af proceduren forekommer i 90% af tilfældene med mavekræft eller for eksempel bugspytkirtlen. Resultatet af proceduren gemmes i sjældne tilfælde fra en måned til et år. Det hele afhænger af hastigheden af tumorudvikling. På trods af at i tilfælde af brug af smertestillende medicin, skal de bruges ugentligt.
Vertebroplastik. Vi kan forklare denne metode ved hjælp af et levende eksempel fra vores egen praksis. Skader på rygsøjlen ved metastaser fører til ødelæggelse af hvirvellegemet. Den knoklede struktur i hvirvlen er deformeret, kompression (klemning) af rygsøjlen opstår. Der er en radikulær kompressionscider, der ledsages af svær smerte. Vertebroplastik styrker kroppen af den berørte ryghvirvel, så den holder op med at trykke på nerverødderne.
Operationen er minimalt invasiv, den udføres under lokalbedøvelse og computertomografikontrol. En speciel kanyle-nål indsættes i hvirvellegemet, samtidig med at ryghvirvelens højde genoprettes med specielle instrumenter. Knoglecement indsprøjtes i ryghulen. Resultatet af interventionen overvåges også ved CT-undersøgelse. I 98% af tilfældene eliminerer vertebroplastik smertesyndrom umiddelbart efter operationens afslutning. Rehabiliteringsperioden er minimal, efter et par timer kan patienten tage en lodret position.
Så i dag har en god onkolog mange muligheder for at hjælpe en patient med smerter. Vi er overbeviste om, at uanset scenen for kræft kan en person have en normal livskvalitet så længe som muligt uden begrænsninger og lidelse..
Problemet med utilstrækkelig tilførsel af stærke analgetika til patienter med alvorlige diagnoser er et af de mest, undskyld mig, syge problemer i russisk onkologi i særdeleshed og palliativ medicin generelt.
Ja, du vil sige, at i vores private klinik er alle disse processer etableret, patienter og deres pårørende behøver ikke bruge uger på at prøve at "slå" det nødvendige stempel på recept fra lægen og derefter vinde den gratis pakke med lægemidlet fra apoteket. Men vores læger har arbejdet på offentlige hospitaler i mange år, hver uge modtager vi patienter, der lige er kommet derfra, så alvorligheden af situationen er klar for os.
Efter selvmord på kontreadmiral Apanasenko i 2014 begyndte nogle fremskridt, men ikke alt er så rosenrødt som lovet.
Patienter er til gengæld bange for at tage tramadol og betragter det som noget der ligner heroin. Vi håber, at den del af artiklen, hvor vi forklarer om "stigen" i WHO, har lidt strømlinet disse oplysninger i borgernes hoveder.
Så frygt og derfor potentiel unødvendig smerte ikke er tilbage, lad os forklare, hvad proceduren er nødvendig for at få et lægemiddel.
Hvor længe fungerer receptet?
15 dage. Nok til enhver "ferie". Men hvis der er brug for ham presserende, kan han udskrives på en ferie eller en weekend.
Skal jeg donere ampuller?
Ingen. Ifølge loven har ingen ret til at kræve, at en patient eller hans pårørende overleverer brugte ampuller, plastre og emballage fra narkotiske analgetika.
Kan en pårørende modtage recept og medicin på patientens vegne?
Hvad skal du gøre, hvis du har svært ved at få smertestillende medicin?
Afslutningsvis vil jeg på en eller anden måde opsummere alt, hvad der er blevet sagt om dette vanskelige emne:
Lad intet skade dig i meget, meget lang tid!
Materialet blev udarbejdet af stedfortrædende overlæge til medicinsk arbejde på klinikken "Medicin 24/7", kandidat for medicinsk videnskab Sergeev Petr Sergeevich.