Smertestillende er ofte ordineret til onkologi, hvilket delvist hjælper patienten med at klare det alarmerende symptom. Forberedelser til en sådan handling er især vigtige for kræftpatienter med smerter i de sidste faser. I fase 4 kræft ordineres normalt narkotiske smertestillende midler. Det er bedre for en læge at vælge et middel til en person under hensyntagen til lokaliseringen af kræft tumorer og deres sværhedsgrad. I den indledende fase af onkologi kan smertesyndrom håndteres ved hjælp af piller, med avanceret sygdom, smertelindringsinjektioner er påkrævet.
Smertelindring i onkologi vælges individuelt for hver kræftpatient. Behandlingsregimen afhænger af sygdommens sværhedsgrad, kræftens placering og dens størrelse. Patienten kan tage piller med smertestillende virkning i de tidlige stadier af kræft, og narkotiske lægemidler ordineres, hvis kurset er avanceret. Det er vist at tage stoffer mod smerte i sådanne tilfælde:
De seneste videnskabelige undersøgelser har vist, at det anbefales at tage enzymer for at lindre smerter og eliminere andre ubehagelige symptomer, der vises efter kemoterapi.
Forskellige patienter har forskellige smertestillende midler til behandling af onkologi, hvilket afhænger af typen af smertesyndrom og dens intensitet. Det er almindeligt at klassificere kræftpine i de typer, der er angivet i tabellen:
| Udsigt | Funktioner: |
| Visceral | Smerter har ingen specifik placering |
| En kræftpatient lider af konstant smerte | |
| Somatisk | Smertsyndrom opstår, når ledbånd, led, knogler, sener er beskadiget |
| Smerterne er kedelige i naturen, mens de gradvist øges | |
| Et patologisk symptom manifesterer sig hos patienter med avanceret onkologi | |
| Neuropatisk | Smerter er resultatet af afvigelser fra nervesystemet |
| Smerter er ofte forstyrrende efter operation eller stråling | |
| Psykogen | Smerter opstår med konstant angst, stress forbundet med sygdommen |
| Smertsyndrom behandles ikke med smertestillende medicin |
Den mest effektive smertelindring for kræft ordineres af en læge, mens der vælges en individuel ordning for hver patient. Til onkologiske sygdomme i de indledende faser kan ikke-narkotiske smertestillende midler anvendes. Der er følgende typer smertelindring i onkologi med forskellig lokalisering:
Når man udfører neurokirurgisk intervention, er det vigtigt at tage højde for, at motorisk evne kan blive nedsat efter proceduren..
Når onkologi er på sit sidste trin, kan patienten ikke undvære potente smertestillende midler. Stærke smertestillende midler mod kræft kan kun fås på apoteket efter recept fra en læge, da mange af dem har en narkotisk virkning. Verdenssundhedsorganisationen foreslår følgende til at udføre smertelindringsbehandling:
Listen over populære lægemidler, der hjælper med at klare alvorligt smertesyndrom med avanceret onkologi, er vist i tabellen:
| Lægemiddelgruppe | Navne |
| NSAID'er | "Aspirin" |
| Ibuprofen | |
| Diclofenac | |
| Medicin til krampeanfald | "Gabapentin" |
| "Topiramat" | |
| "Lamotrigin" | |
| "Pregabalin" | |
| Steroid medicin | "Prednisolon" |
| Dexamethason | |
| Selektive cyclooxygenase type 2-blokkere | Rofecoxib |
| Celecoxib | |
| Moderat smertestillende | "Kodein" |
| "Tramadol" | |
| Inteban | |
| Narkotiske lægemidler mod svær smerte | "Oxycodon" |
| "Dionin" | |
| "Tramal" | |
| "Dihydrocodein" | |
| "Hydrocodone" |
Der er mange populære opskrifter, der hjælper med at midlertidigt lindre patienten for det smertesyndrom, der opstår under onkologi. Det er vigtigt at forstå, at jo mere alvorlig kræftstadiet er, desto mindre effektive er smertelindringsprocedurerne derhjemme. For at sikre en normal livskvalitet kan patienten ordineres understøttende smertestillende manipulationer, som kan udføres derhjemme, men de er ikke de vigtigste metoder til behandling af onkologi. For at eliminere smerte er det muligt at tage mumie i en mængde på 0,5 gram to gange dagligt på tom mave og fortynde den med lidt vand. I det første kræftforløb kan du bruge en afkogning af kamille som smertestillende. Tilsvarende bruges et lægemiddel fra plantainblomster med ½ kop 3 gange om dagen.
Nyttig til mild smerte, der opstår på baggrund af trin 1-2 i onkologi, tinktur af alkohol fra sort henbane. Således er det muligt at stoppe ikke kun smertesyndrom, men også at fjerne muskelspasmer. Patienter derhjemme har lov til at bruge valerian, mere præcist, plantens rødder, hælde kogende vand over dem og insistere hele natten, hvorefter de tages oralt tre gange om dagen. Datura almindelig, plettet hemlock og malurt har gode smertestillende egenskaber..
Smerter er konstant til stede hos kræftpatienter. Det kliniske billede af smerte i onkologi afhænger af det berørte organ, kroppens generelle tilstand og tærsklen for smertefølsomhed. Behandling af fysisk smerte og mental sundhed kræver deltagelse af et team af læger - onkologer, radiologer, kirurger, farmakologer, psykologer. Læger på Yusupov hospitalet i Moskva arbejder meget professionelt i den onkologiske retning. Onkologer har udviklet en trin-for-trin-ordning til behandling af smerte, som signifikant lindrer patientens tilstand og lindrer ham for ulidelige smerteanfald.
Kræft smertelindring er en integreret del af medicinske procedurer. Smerter er et signal om, at sygdommen skrider frem. Medicinsk set er smerte det første signal til at søge hjælp. Følelsen af smerte opstår, når de følsomme nerveender, der er fordelt i hele kroppen, er irriterede. Smertereceptorer er modtagelige for enhver stimulus. Hver patients følsomhed bestemmes individuelt, så beskrivelsen af smerte er forskellig for hver enkelt. I tilfælde af en tumorproces er smerte ikke karakteriseret som et midlertidigt fænomen, det får et konstant, kronisk forløb og ledsages af specifikke lidelser.
Fysisk smerte kan være forårsaget af:
Efter type deler onkologer smerte fornemmelser:
Kræftpatienter er en specifik gruppe patienter, der kan udvikle flere typer smerter på samme tid. Derfor er brugen af smertestillende medicin en vigtig faktor i ydelsen af pleje..
Omfattende vurdering er et vigtigt aspekt for vellykket smertebehandling. Onkologer udfører det regelmæssigt for at ordinere tilstrækkelig behandling i fremtiden..
Karakteristiske vurderingsegenskaber:
Normalt bestemmer patienten smertens natur uafhængigt baseret på individuel følsomhed og opfattelse. Oplysninger om smerter, der er til stede hos kræftpatienter, giver lægen mulighed for at vælge den rigtige behandlingsmetode, om muligt blokere smerter og lindre tilstanden.
Stadierne af onkologi viser, hvor dybt den ondartede tumor er vokset til nærliggende væv, om det har formået at danne metastaser. Dette er informativt for læger, da det giver dem mulighed for at udvikle en effektiv behandlingstaktik og opbygge en prognose. Den farligste er den 4. grad af ondartet neoplasma - metastatisk kræft, hvor der registreres en irreversibel ukontrolleret proces med spredning af patologiske celler og beskadigelse af nærliggende organer samt dannelse af metastaser - datterfoci af tumoren.
Læger kontrollerer over 80% af kræftsmerter med billige orale smertestillende midler. Smertelindring ved kræft i fase 4 er obligatorisk, da smerten er intens.
Mild smerte reagerer relativt godt på analgetika såvel som ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Den neuropatiske smerte, der opstår med metastatisk kræft, er vanskelig at eliminere. Situationen løses ved hjælp af antiepileptika, tricykliske antidepressiva.
Smerteintensitetsskala fra 0 til 10: nul - ingen smerte, ti - maksimalt smerte tolerance punkt.
På Yusupov hospitalet har onkologer udviklet et trinvist skema til behandling af smerte afhængigt af sværhedsgraden. Dette giver dig mulighed for væsentligt at lindre patientens tilstand og lindre ham for smertefulde smerteanfald:
Der er en udbredt myte om den forestående død for en person, der er blevet diagnosticeret med den fjerde grad af kræft. Onkologer på Yusupov Hospital afviser disse data: et velvalgt behandlingsregime kan forlænge levetiden og forbedre dets kvalitet betydeligt i op til fem år. Klinikken driver aktivt en afdeling for palliativ behandling af kræftpatienter. Palliativ pleje er en af de typer medicinsk behandling, der sigter mod at lindre smerter, forbedre patientens livskvalitet og psykologisk støtte. På Yusupov Hospital ydes palliativ pleje af et team af specialister, der inkluderer: onkologer, kemoterapeuter, terapeuter og smertelindringsspecialister. De fleste af patienterne på Yusupov-hospitalet vender tilbage til fuldt liv efter et behandlingsforløb med kemoterapi. Patienter genvinder evnen til aktivt at kommunikere med venner og familie.
Palliativ mål:
Alle typer palliativ behandling leveres på Yusupov hospitalet.
Lindring af kræftsmerter (mavekræft, brystkræft, tarmkræft) udføres med følgende lægemidler:
På baggrund af sygdomsprogression nægter ikke-narkotiske smertestillende medicin effektivt. Der kommer et punkt, hvor den maksimale dosisforøgelse ikke eliminerer smerten. Situationen er overgangsstedet til den næste fase af kræftbehandling, som er nødvendig for at eliminere smerte. For kræft i 4. grad vælges smertestillende medicin af onkologen, styret af patientens individuelle situation og sygehistorie.
Ved svær smerte anvendes kraftige opiater:
Hjælpestoffer kan ordineres i et kompleks, men de kombineres af en onkolog. Valget afhænger ikke kun af patientens behov, men af aktivstoffets aktivitet. Hjælpestoffer er et bredt koncept, da gruppen inkluderer lægemidler, der forbedrer effekten af smertebehandling. Det kan være antidepressiva eller beroligende midler, antiinflammatoriske lægemidler samt medicin, der reducerer eller fuldstændigt eliminerer bivirkningerne af forskellige ikke-narkotiske smertestillende midler og narkotiske smertestillende midler..
Smertestillende midler mod kræft bruges kun under streng tilsyn af en læge og bliver den eneste frelse for en patient, der ikke kan udholde ubehagelige smerter. Kun en onkolog kan ordinere disse lægemidler: dosering og den korrekte kombination af lægemidler spiller en væsentlig rolle i at tage.
Forbedring af behandlingen af avancerede kræftsygdomme har ført til indførelsen af procedurer, der væsentligt kan forbedre patienternes livskvalitet. Desværre er smerte, der komplicerer kræftpatologi, en vanskelig klinisk opgave. Dens eliminering passer ikke altid ind i rammerne for standardordningen. Derfor, hvis terapien er ineffektiv for at opnå den maksimale effekt, beslutter lægen at udskifte det smertestillende middel.
Kræftbehandlingsmulighederne udvides konstant. Yusupov Hospital bruger unikke, moderne lægemidler til behandling af patienter med onkologi.
Mit navn er Oleg Yuryevich Serebryansky, for fjerde år har jeg administreret en privat Moskva-klinik med mit eget hospital, hvor det vigtigste arbejdsområde er palliativ medicin.
Patienter er hovedsageligt personer, der er diagnosticeret med kræft i sidste fase, som blev udskrevet "under observation" på deres bopæl, dvs. de stoppede behandlingen.
Moderne medicin har måder at forlænge deres levetid og forbedre dets kvalitet. Men hovedproblemet for en betydelig del af sådanne patienter i Rusland er vanskelig adgang til kompetent smertelindring under hensyntagen til sygdommens nuancer og en bestemt patients livsstil..
Du skal vide nøjagtigt svaret på spørgsmålet, der bekymrer alle kræftpatienter fra terminalstadiet.
Du kan dø af kræft uden smerter. Det er skræmmende, når du skal leve med smerte.
Som et resultat af kræftudviklingen opstår komplikationer, der ofte fører til patientens øjeblikkelige død. For eksempel lungeemboli. Der er ustoppelig gastrointestinal blødning. Der er omfattende slagtilfælde på baggrund af hjernemetastaser.
Døden i sig selv er ikke så forfærdelig, selvom den frygtes mest af alt. Døden, selve processen med overgang fra en tilstand til en anden, forekommer i en drøm, og smerte opfattes praktisk talt ikke. Som i et teater efter den første klokke: lyset dæmpes gradvis, støj fra stemmerne dør ned. Så folk forlader - alle følelser er kedelige og går ud.
Men før det går de fleste af de palliative patienter igennem en periode, hvor organer og væv allerede er ødelagt af tumorer så meget, at de gør ondt, men ikke så meget, at kroppen "slukker". I denne periode har folk brug for kompetent effektiv smertelindring.
I den sidste artikel talte jeg om de aspekter af smerte, som patienten selv kan påvirke..
I dag vil vi tale om vanskelighederne i selve det medicinske system..
Læger genforsikres.
Undersøgelser blev foretaget blandt læger over hele landet om smertelindringsproblemer. Ifølge resultaterne er næsten 40% af primærlægerne simpelthen bange for at ordinere narkotiske analgetika, der kræves af palliative patienter. De frygter strafferetlig forfølgelse i henhold til artikel 228 i Den Russiske Føderations straffelov for overtrædelse af reglerne for narkotikahandel. For at gøre dette er det nok at udarbejde en recept forkert, miste en ampul osv..
Og selvom der i 2018 blev retsforfulgt mere end 100 mennesker i Den Russiske Føderation i henhold til denne artikel, og i juni 2019 - kun 8, og selvom en væsentlig del af sådanne sager er afsluttet - er en strafferegister, selv med en frifindelse, en plet på omdømme og stress. Læger vil bare ikke rode med.
Det er lettere for mange at lade patienten komme ud af hospitalet med noget ineffektivt end at ordinere ham et narkotisk smertestillende middel..
Men det er meget muligt at undvære strafferetligt ansvar og ikke nægte patienter anæstesi med potente stoffer.
Ja, proceduren med smertestillende medicin er kompliceret og bureaukratisk. Narkotikarecepter kræver op til et halvt dusin underskrifter. Receptformularer er ubelejlige, du kan ikke begå fejl i dem. Analgetika bringes fra et apotek under beskyttelse.
Lægemidlerne opbevares under den strengeste kontrol i separate pengeskabe i alarmrummet, alle ampuller i ét stykke. Bare det at tage en sådan ampul er mindst 15 minutters tid og 6-8 års "velfortjent hvile", hvis du tager fejl. Hvis proceduren for cirkulation af narkotiske stoffer i en medicinsk institution overtrædes, bringes ikke lægen, men den vigtigste sygeplejerske og den anæstesiologiske tjeneste først for retten..
Alle medarbejdere på vores klinik forstår, at hvis der sker noget, udsættes de for straf i henhold til artikel 228. Derfor overholdes komplekse normer omhyggeligt. At nægte en patientbehandling på grund af dette sker ikke hos nogen.
På mange hospitaler får palliative patienter imidlertid ikke tilstrækkelig smertelindring. Manglende evne til at udfylde papirarbejde korrekt og overvinde bureaukrati er ikke det eneste og ikke engang det største problem..
Halvdelen af læger mangler simpelthen viden om smertebehandling.
Ifølge de samme afstemninger stiller 27% af lægerne periodisk spørgsmålstegn ved, om ordination af narkotiske analgetika er berettiget i betragtning af patientens nuværende smerteniveau. Yderligere 9% frygter de irreversible virkninger af stoffer. Og 16% er ikke sikre på deres egen viden om behandling af smertesyndrom. Det vil sige, 52% af lægerne - ved i princippet ikke, hvordan og hvordan man fjerner smerter hos lindrende patienter. Glem ikke slægtningens frygt: "Du lægger ham på stoffer!".
Nogle læger forsøger at gøre med "lette" smertestillende midler, simpelthen ved at øge dosis.
De ønsker ikke at være de første til at "lægge" en patient på medicin. Derfor er sådanne lægeres tilgang til at "forsinke" øjeblikket med at skifte til narkotiske analgetika. De udpeger
"Tungt artilleri", allerede når patienten er mere tilbøjelig til at dø ikke af kræft, men af smertestød eller efter trusler om at klage til overlægen og sundhedsministeriet.
Specialister uden undtagelse bruger ikke alle mulighederne for smertelindring af stoffer. De glemmer kombinationer af stoffer, om hjælpestoffer, om hvor mange stoffer og doseringsmuligheder der kan bruges. Men på de tre trin i "stigen" til WHOs smertelindring er der mange måder at gradvist, glat uden pludselige spring fra no-shpa til ketamin, for at lindre patientens smertesyndrom. Men de blev enten ikke lært dette, eller de har ikke nok tid og opmærksomhed til, at hver patient kan finde den rigtige kombination af lægemidler..
Potentialet i palliativ medicin udnyttes ofte ikke fuldt ud. Smerter kan lindres ikke kun ved injektioner. For eksempel udføres palliative operationer regelmæssigt i vores klinik: de befri ikke en person fra alle konsekvenserne af sygdommen, men kan for eksempel fjerne en metastase, der presser på en nerve og derved fjerne smerte. På mange klinikker i landet kender en person ikke engang sådanne muligheder. Selvom priserne på sådanne operationer ikke er kosmiske, fra 30-50 tusind rubler.
Alt, hvad der er beskrevet ovenfor, er "facet" af det samme: sund kvalifikationer hos sundhedsarbejdere.
Et andet problem er manglen på stoffer.
Hundredtusinder af håbløst syge patienter, der ikke længere er i stand til at hjælpe medicin på deres bopæl, udskrives fra hospitalet til ambulant behandling. En sådan patient til smertelindring kan få en "take-away" recept på enten piller eller et plaster. Ampuller til injektion - ender alt for ofte i den ulovlige handel. Og morfin tabletter eller fentanyl plaster bør ikke bruges på nogen måde undtagen som anvist..
Men at få et lægemiddel under en obligatorisk lægeforsikring eller finde det på salg er ikke en let opgave. Både plaster og piller er næsten altid på fejl. Det vil sige en mangelvare.
I Moskva er der oprettet et lægemiddelforsyningssystem til lindrende patienter, men der er fejl i dets arbejde. Af de 40 apoteker, der eksisterede og leverede medicin til alle 180 medicinske institutioner i hovedstaden, forblev 4. Der var 2 private apoteker, men deres licenser blev tilbagekaldt, de blev lukket.
I andre regioner løses forsyningsproblemer i de fleste tilfælde på forskellige måder - meget værre end i Moskva. Patienter fra regionerne fortæller, hvordan de anvendte i alle tilfælde, op til forfatningsgaranten. Men ikke alle har den nødvendige mængde viljestyrke. Og vigtigst af alt er det ikke alle, der har tid til dette..
Alt dette er rig grund til historier, der debatteres varmt af medierne og kommentatorer på Internettet. For eksempel fra sidstnævnte - anholdelsen af en mor, der bragte et stof til sin søn fra udlandet. Juridisk er dette aktive stof ikke tilladt i Den Russiske Føderation. Formelt har alle retshåndhævende embedsmænd ret. Faktisk - staten leverer ikke nok medicin til patienterne.
Er det værd at afkriminalisere artiklerne i Den Russiske Føderations straffelov for læger, som opfordret af aktivister?
På baggrund af alvorlige sager, hvor folk dør i smerte, er de offentlige personers initiativer "for at afskaffe strafferetligt ansvar for læger, udvide indikationer for brug, stille medicin til rådighed" - lyd logisk og korrekt.
Men virkeligheden er mange gange mere kompliceret end blot "forby alt" eller "tillad alt".
For eksempel er en reel risiko angreb på læger, der rejser med medicinholdige smertestillende midler til deres patients hjem. Det er af denne grund, at ambulancen i Moskva ikke har fået licens til medicin i 10 år allerede. En ambulance ankom ved opkald, der blev de mødt af et firma af stofmisbrugere, tog morfin i ampuller og skubbede lægen ud af døren.
Samtidig faldt antallet af medarbejdere i "organerne", der beskæftiger sig med stoffer, fra 28.000 til 2.000, inklusive medarbejdere på hovedkontoret. For 85 fag i Føderationen. FSKN blev afskaffet for 3 år siden, men minderne om narkotikakontrol og tusinder af straffesager hvert år er stadig friske for alle. Alle er bange for straf, men de, der straffer, er næsten væk - og få mennesker kender den sidste kendsgerning.
Og pendulet svingede den anden vej.
For et par år siden trak lederen af afdelingen for traumatologi og ortopædi for et stort medicinsk center sig fra sin stilling. Det viste sig, at hans søster og hendes mand, lederen af intensivafdelingen ved det samme medicinske center, havde organiseret et underjordisk lægemiddellaboratorium derhjemme. Under en søgning i lejligheden blev der fundet mere end 10.000 ampuller fentanyl. De startede ikke en straffesag mod traumatologen, og det "søde par" blev idømt henholdsvis 8 og 10 år.
De, der foreslår at forenkle adgangen til narkotiske analgetika, skal huske det russiske folks kærlighed til selvmedicinering. Husk antibiotika. Det er ikke svært at købe dem uden recept, hver anden mor behandler et barn med antibiotika til ARVI efter råd fra en nabo. Og antallet af infektioner, der er resistente over for alle stoffer, er stigende.
Med smertestillende midler med en sådan fri tilgang vil der være konsekvenser i form af overdosis, misbrug. Hvert år dør 300-500 tusind mennesker af kræft, og hvor mange af dem vil slutte sig til medicinske narkomaner? Vil denne situation være bedre end nu?
Uden svar på disse spørgsmål, uden løsninger på disse problemer, er den retfærdige årsag til aktivister smag af populisme. Det er vigtigt, at det ikke "som altid" fungerer i stedet for "som det er bedst".
Ændringer til artikel 228, del 2 overvejes nu for at gøre den første overtrædelse i henhold til denne artikel administrativ og kun starte en straffesag i tilfælde af gentagen overtrædelse. Indtil disse ændringer er vedtaget.
Hvordan man handler i den situation, der eksisterer nu?
Min personlige erfaring er, at det hele kommer ned til viden, niveauet af bevidsthed hos patienter og lægernes kvalifikationer..
Patienten og hans familie har brug for at vide:
- Om din ret til smertelindring. Dette er garanteret ved lov. For at få en recept behøver du nogle gange ikke at løbe til anklagemyndigheden, men vise lægerne, at du er opmærksom på dine rettigheder.
- Det faktum, at smerter ikke kun kan fjernes med medicin. Palliativ medicin handler om mere end smertestillende injektioner og tryksår. Jeg talte om dette i en tidligere artikel..
Læger skal forbedre og vedligeholde kvalifikationer.
I vores praksis i vores klinik holder vi til sidst patienter på lægemiddelkombinationer, bruger hjælpestoffer, udfører palliative operationer, er opmærksomme på psykologisk arbejde med en person og hans familie.
Med denne tilgang er det ikke nødvendigt i lang tid at gøre patienten bekendt med den modige nye verden af lægemiddelholdige lægemidler. Og ingen er endnu forvandlet til en narkoman, og lægen har altid måder at håndtere smerter på.
Det er uacceptabelt for en læge at afvise korrekt behandling på grund af uvillighed til at tage ansvar. Systemet er fuld af mangler. Men mens det er sådan, er vores opgave at overholde patientens interesser inden for dets rammer, selvom det er langt og ubelejligt. Medicin er slet ikke for dovne.
Hvad med smertelindring uden for Rusland? Hvad sker der med kræftbehandling i de velsignede ”oversøiske”? Hvor kom overbevisningen i russernes sind fra, at "her" ved de ikke, hvordan de skal heles, men "de" vil helbrede selv i terminalfasen? Hvor tæt på virkeligheden er dette? Jeg vil udtrykke min mening baseret på erfaringerne med praktikophold og arbejde i Israel og Storbritannien, konstant samarbejde med europæiske, japanske og israelske kolleger - i det næste indlæg.
Smertsyndrom i kræft manifesteres hos 35-50% af patienterne i de tidlige stadier af den ondartede proces. Efterhånden som sygdommen skrider frem, føler op til 80% moderat til svær smerte. I terminalfasen gør det næsten alle ondt - 95% af patienterne. Smerter interfererer med at sove, spise, bevæge sig, træffe informerede beslutninger, påvirker organers og systemers funktion.
Vi har allerede skrevet, at i "Medicin 24/7" er mere end halvdelen af patienterne med III - IV stadier af kræft. Den første ting, man skal gøre, når man yder palliativ pleje til sådanne mennesker, er at lindre smerter. Derfor er tilstrækkelig smertelindring for vores profil fortsat et af de mest presserende arbejdsområder..
I Rusland er der specifikke problemer forbundet med både modtagelse af analgetika, især narkotiske stoffer, og med manglende overholdelse i nogle medicinske institutioner af WHO's anbefalinger om smertelindring.
Skønt det grundlæggende princip at dømme efter vores praksis er ret simpelt: "Foretag ikke pludselige bevægelser." Start altid med minimale doser, opbygge anæstesiens kraft meget jævnt og spring ikke fra almindelig ibuprofen til morfin med det samme, "tag væk" fra patienten en masse alternative svagere muligheder, der kunne bruges i lang tid.
I dag vil vi forsøge at finde ud af, hvilke lægemidler der er behov for til hvem og hvornår, og hvordan ellers er moderne medicin i stand til at håndtere smerter.
Og for hvilke sådanne synder plager naturen mennesker? Den officielle definition af IASP (International Association for the Study of Pain) er: "Smerter er en ubehagelig sensorisk eller følelsesmæssig oplevelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af sådan skade." Lad os oversætte til menneske.
Normalt er smerte vigtig og nyttig for at overleve. Dette er et tydeligt signal til hjernen fra en del af kroppen eller fra et indre organ: ”Hej, vær opmærksom, der er alvorlige problemer, der skal gøres noget. Hurtig!". Dette signalering system gør det muligt for en person at undgå for alvorlige kvæstelser og skader: Hvis du føler dig utilpas, vil du prøve ikke at interagere yderligere med årsagen til dine problemer. Dette betyder, at du er mere tilbøjelige til at forblive sikker og næsten uskadet. Sådan skete det hele i løbet af evolutionen.
Tilbagetrækningsrefleks er et sundt biologisk svar på akut smerte
Men i en usund krop af en onkologisk patient (såvel som en patient med kardiovaskulær sygdom eller HIV eller for eksempel tuberkulose) mister smerte sin nyttige signalfunktion og forstyrrer omvendt både grundlæggende terapi og levering af palliativ pleje. Patienten bliver deprimeret, mister den nødvendige styrke til at bekæmpe sygdommen. Kronisk smertesyndrom bliver til en uafhængig patologi, der skal behandles separat.
Derfor har mere end en million mennesker i Rusland brug for smertelindring hvert år. Desuden har 400 til 800 tusind af dem (ifølge forskellige estimater) brug for opioide analgetika.
For at forstå, hvilken tilgang der er behov for at lindre smerte, er onkologen nødt til at forstå dens årsag og oprindelse..
En af de største vanskeligheder ved diagnosticering af kræft (ondartede svulster) er, at patienten ofte slet ikke har smerter i starten. Tumoren kan være banal, men alligevel for lille.
Dette sker også, hvis tumoren vokser i løst væv (såsom brystkirtlen) eller vokser inde i et organs hulrum (for eksempel maven). Uden smerte kan disse kræftformer udvikle sig, hvor der ikke er solide primære tumorer - leukæmi, ondartede sygdomme i det hæmatopoietiske system.
I vores praksis var der tilfælde, hvor selv fase IV af onkologiske processer forløb asymptomatisk - indtil udseendet af flere metastaser havde patienten ikke smerter.
I alle andre tilfælde, når der er smerter, er det vigtigt for lægen at vide, hvad der forårsagede det. Af grunde til forekomst skelner vi mellem tre hovedgrupper.
Nociceptive smerter. Det vækkes af nociceptorer - smertereceptorer. Disse receptorer er et netværk af forgrenede perifere nerveender, der "forbinder" med rygmarven alle vores indre organer, såvel som knogler og hvert punkt på overfladen af huden. I tilfælde af skade (eller eksponering, der truer skade) på nogen del af kroppen, sender nociceptorer et signal til rygmarven, som for det første udløser undgåelsesreflekser (for eksempel trækker hånden tilbage i tilfælde af forbrænding) og for det andet "rapporterer opad" - i hjerne.
Skema for passage af nociceptive og andre signaler fra eksterne stimuli
Og der udløser den komplekse interaktion mellem thalamus, hypothalamus og cerebral cortex stressreaktioner i det autonome nervesystem: dilaterede pupiller, øget puls, øget tryk osv. På et eller andet tidspunkt "suspenderer" hjernen alle andre nervøse processer, fordi smerte første prioritet. Det er vigtigere end noget andet for at overleve - mener hjernen. Og patienten kan i øjeblikket ikke tænke normalt og gøre andre ting..
I onkologiske sygdomme er nociceptiv smerte oftest en reaktion på selve tumoren eller metastaser. Så metastaser i rygsøjlen kan give gennembrud, skarp smerte, når patienten ændrer kroppens position..
Neuropatisk smerte. Dens årsag er en forstyrrelse i funktionen af nervestrukturer - nerver, rygmarv eller hjerne. Kombinerer to faktorer: på den ene side intensiteten - patienten er meget smertefuld, nogle gange hjælper endda potente smertestillende ikke. På den anden side er lokalisering vanskelig. I modsætning til akut nociceptiv smerte er patienten ofte ikke i stand til at fortælle nøjagtigt, hvor smerten er..
Denne smerte er forårsaget af vækst af en tumor eller metastase, når de f.eks. Trykker på rygsøjlen eller klemmer nerverødderne. Desværre kan bivirkningerne af kræftbehandlinger være årsagen..
Dysfunktionel smerte. Tilfældet, når der ikke er organiske årsager til smerte, men det forsvinder ikke: for eksempel er tumoren allerede fjernet, helingen efter operationen er gået, men smerten forbliver. Det sker, at smerten ifølge patienten selv er meget stærkere, end den burde være med hans helbredstilstand.
I sådanne tilfælde skal patientens psykologiske tilstand tages i betragtning. Alvorlig stress kan i væsentlig grad påvirke ændringer i opfattelsen, op til helt psykogen smerte.
Vores kliniske praksis viser, hvor meget viden om onkologisk psykologi hjælper i sådanne tilfælde. I Rusland er ikke alle læger opmærksomme på det, selvom det er i en sådan situation, at det hjælper med at stabilisere patientens tilstand og reducere hans smertefulde smertesyndrom.
Yderligere komplicerende "bonusser" til hovedtyperne af kræftpine tilføjer smertefulde manifestationer af bivirkninger fra selve anticancerterapi:
Moderne læger bruger mere og mere præcist doseret strålebehandling, mere og mere "nøjagtige" målrettede lægemidler, mindre traumatisk kirurgi for at reducere hyppigheden og sværhedsgraden af sådanne ubehagelige bivirkninger. I dag udfører vi på klinikken for eksempel meget mere kirurgiske indgreb med endoskopiske og laparoskopiske metoder - gennem tynde punkteringer eller meget små (1-1,5 cm) snit i huden. Metoderne kommer alle sammen til det samme: forlænger patientens normale liv.
For at vælge en passende analgesi skal lægen forstå, hvor smertefuld en person er, prøv at forstå nøjagtigt, hvor det gør ondt, og hvor længe. Udnævnelsen i recept for smertelindring afhænger af dette. Ud over at afklare spørgsmål om smertens natur og lokalisering vurderer lægen nødvendigvis dens intensitet.
Overalt i verden anvendes til dette NOS-skalaer (numerologisk klassificeringsskala) og VAS (visuel analog skala) eller hybridvarianter afhængigt af patientens alder og tilstand. Standardspørgsmål kan være vanskelige at besvare for meget små børn og meget ældre såvel som for patienter med kognitiv svækkelse. Nogle gange skal man kun arbejde med sådan på adfærd og ansigtsudtryk.
Smertevurderingsskala fra 0 (intet gør ondt) til 10 (uudholdeligt smertefuldt)
Samtidig er det vigtigt at få så mange yderligere oplysninger som muligt: hvis patienten mener, at tolerere er en værdig beskæftigelse, og klager er uværdige, eller det viser sig, at patienten har haft perioder med misbrug og afhængighed, kan dette foretage justeringer til behandlingen af smertsyndrom.
Vi har allerede rørt emnet om at arbejde med patientens psykologiske tilstand, og vi vil røre ved det igen - det er vigtigt at huske dette for både læger og patientens pårørende. WHO indførte endda et specielt koncept til dette: total smerte. Det dækker ikke kun fysiske stimuli, men også de følelsesmæssige og sociale negative aspekter af patientens liv..
I betragtning af en sådan multikomponentpulje af grunde til stigende smerte anerkender verdensmedicinske samfund den mest succesrige idé med "multimodal" terapi - når man sammen med lægemiddelbehandling bruger fysisk aktivitet i henhold til patientens styrke, afslapningsteknikker og psykoterapi. Alt dette skaber betingelser, hvor smerter ophører med at indtage en central plads i patientens liv og giver plads til vigtigere og mere interessante områder..
Sandsynligvis anser enhver læge de lægemidler, der har været mest effektive i hans personlige praktiske erfaring, for at være mere korrekte og vellykkede. Men enhver onkolog, der prøver at stoppe smertesyndrom, bør huske på WHO's anbefalinger til behandling af kræftpine..
Disse anbefalinger blev bygget i form af en tretrins "stige" tilbage i 1986, og siden da har de grundlæggende postulater været uændrede..
Første fase. Ved mild smerte skal du starte med ikke-narkotiske analgetika og ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og lægemidler (NSAID'er / NSAID'er). Disse er den sædvanlige OTC-paracetamol, ibuprofen, aspirin osv. For muskel- og ledsmerter ordineres diclofenac og andre.
Handlingsplan for NSAID'er - de blokerer enzymet cyclooxygenase, reducerer syntesen af prostaglandiner og reducerer følsomheden af smertereceptorer.
Sådanne stoffer forårsager ikke afhængighed og afhængighed, men i en stor dosis kan de skade mave-tarmkanalen, derfor kan dosis ikke øges på ubestemt tid og ukontrollabelt for ikke at komplicere situationen med gastrisk blødning..
Anden fase. Yderligere, hvis smerter intensiveres, ordineres kodein og tramadol. Disse er "lette" opiater. De handler på grund af det faktum, at de binder sig til opioidreceptorer i centralnervesystemet og erstatter endorfiner der.
Endorfiner er neurotransmittere, hvis funktion er at hæmme transmission af svage smerteimpulser fra rygmarven til hjernen. Dette gør det muligt for os ikke at græde af smerte, hver gang vi lægger vores albuer på bordet eller hopper fra en halv meters højde. Men med intens smerte falder produktionen af endorfiner. Opioide receptorer frigøres, nerveimpulser hæmmes ikke, personen oplever smerte.
Sådan opfører en hæmmende interkalær neuron sig normalt - den frigiver endorfiner for at blokere den indkommende nerveimpuls, så hjernen "ikke lægger mærke til"
Tramadol tages sammen med analgin, paracetamol og andre lægemidler i første fase - effekten er kompleks: en samtidig virkning på både det centrale og perifere nervesystem.
Det er vigtigt, at tramadol, selvom det er et opiat, hører til ikke-narkotiske analgetika. Det er lettere for patienten at få det og behøver ikke være bange for potentiel afhængighed.
Tredje trin. Lægen og hans patient befinder sig på dette tidspunkt, hvor svage opiater allerede er ophørt med at hjælpe ham. Stærke opiater spiller ind, hvoraf den vigtigste er morfin. Stærke opiater binder til opioidreceptorer meget mere pålideligt end svage og virker derfor mere kraftfuldt. Denne effekt er dog dyr: disse stoffer kan allerede forårsage afhængighed - men kun hvis de bruges forkert og ukontrollabelt.
Derfor begynder de at klatre det tredje trin lige så gradvist. Ordiner buprenorphin eller fentanyl, hvis effektivitet er 50% og 75% i forhold til morfin - og de administreres strengt efter planen, startende med den mindste dosis. Under overvågning af en læge med forbehold af de anbefalede doser og hyppighed af indgivelse med en gradvis stigning i "magt" er sandsynligheden for at udvikle patologisk afhængighed ekstremt lille.
Det er vigtigt, at den såkaldte adjuvans, dvs. hjælpebehandling, kan anvendes på hvert trin. Adjuverende medicin lindrer ikke smerter alene, men i kombination med de vigtigste smertestillende midler forbedrer de enten deres handling eller neutraliserer bivirkninger. Denne gruppe inkluderer antidepressiva, kortikosteroider, antiemetiske og antikonvulsiva, antihistaminer osv..
WHO giver således grundlæggende principper og anbefalinger til en jævn overgang fra trin til trin, som hjælper med at undgå en blindgyde i terapi - når smerter intensiveres, og der ikke længere er nogen måde at håndtere det på..
Dette sker, hvis onkologen ordinerer opioide lægemidler på forhånd eller i en dosis, der er højere end nødvendigt. Hvis du hopper fra ketorol til promedol (som desværre nogle læger gør - nogle på grund af uerfarenhed, nogle på grund af manglen på de nødvendige lægemidler), kan effekten først overstige forventningerne. Men så viser det sig, at smerten vil kræve en stigning i dosis hurtigere end foreskrevet af det sikre regime. Trinene slutter, inden du gennemfører det krævede antal trin. I dette tilfælde fjerner lægen selv behandlingsmidlerne.
Og det er korrekt at fortælle lægen om smerter med det samme. Fordi der er et ubehageligt paradoks i behandlingen af smertesyndrom: jo længere du udholder, jo sværere er det at slippe af med smerter. Faktum er, at langvarig lang smerte betyder langvarig og vedvarende excitation af de samme ledende nerveveje. Nociogene nerveceller siger, "vænne sig" til at gennemføre smerteimpulser, og deres sensibilisering forekommer - en stigning i følsomhed. I fremtiden reagerer de let med et smertefuldt respons selv på svage og harmløse påvirkninger. Smerter som denne bliver meget sværere at håndtere.
Strengt taget, bare injektioner, med andre ord injektioner, prøver de ikke at bruge i moderne anæstesi. At vælge den mest smertefulde indgivelsesmetode til smertelindring er på en eller anden måde ulogisk.
Derfor bliver den transdermale indgivelsesmetode mere og mere populær nu - i form af patches.
I modsætning til injektioner er det så praktisk som muligt for patienten. Det har selvfølgelig sine egne begrænsninger - på kropstemperatur, på mængden af subkutant fedt, men i de fleste tilfælde er det godt:
Fentanyl plaster - stærk, sikker og behagelig smertelindring
Medicinblokade af nerver og autonome plexus. Et bedøvelsesmiddel, et lægemiddel til "frysning", injiceres direkte i nervens projektionssted, gennem hvilket smerter overføres fra det organ, der er ramt af kræften. Afhængigt af typen af smertestillende og nosologi (type tumor) gøres dette med forskellige frekvenser - fra en gang om ugen til en gang hver 6. måned. Metoden er udbredt, da den næsten ikke har kontraindikationer.
Spinalbedøvelse. Lægemidlet (morfin, fentanyl) injiceres i rygmarvskanalen, hvor rygmarven ligger. Gennem cerebrospinalvæsken og med blodbanen kommer stoffet ind i hjernen og "slukker" følsomheden, musklerne slapper af. Metoden bruges til meget akut og intens smerte.
Epidural anæstesi. Ja, det gøres ikke kun for gravide kvinder. De samme lægemidler som til spinalbedøvelse injiceres i hulrummet mellem dura mater og væggene i rygmarvskanalen. Epidural anæstesi anvendes i de senere stadier med metastatiske knoglesår, når smerter ikke lindres ved injektioner og orale lægemidler.
Palliativ kemoterapi, målrettet og strålebehandling. Det bruges ikke til at ødelægge tumoren, men simpelthen for at gøre den mindre for at frigive klemte nerveknuder, der forårsager smerte..
Neurokirurgiske metoder. Neurokirurgen skærer rødderne på rygmarvs- eller kranienerverne. Dette fører ikke til et tab af motorisk aktivitet (selvom det kan kræve genoptræning), men hjernen er berøvet evnen til at modtage smertesignaler langs denne vej.
Radiofrekvensablation (RFA). I vores første indlæg, om palliativ medicin, vedhæftede vi en video om, hvordan denne metode hjalp patienten med at slippe af med smerter i den sidste fase af kræft. Derefter blev RFA brugt for at ødelægge metastaser, der pressede på rygmarvens nerverødder..
I tilfælde, hvor det er umuligt at ødelægge metastaser eller selve tumoren, kan RFA bruges til at ødelægge de ledende nerveveje. Dette svarer til den tidligere version, kun kirurgen handler ikke med en skalpel, men med en speciel nål opvarmet af radiofrekvensvibrationer til en høj temperatur.
Neurolyse ved endosonografi. Neurolyse er ødelæggelsen af nervevejen, der leder smerter ved hjælp af specielle kemiske opløsninger. Under kontrol af ultralyd bringes endoskopet nøjagtigt til cøliaki (sol) nervepleksus gennem mave-tarmkanalen, og en del af nervefibrene ødelægges. Den analgetiske virkning af proceduren forekommer i 90% af tilfældene med mavekræft eller for eksempel bugspytkirtlen. Resultatet af proceduren gemmes i sjældne tilfælde fra en måned til et år. Det hele afhænger af hastigheden af tumorudvikling. På trods af at i tilfælde af brug af smertestillende medicin, skal de bruges ugentligt.
Vertebroplastik. Vi kan forklare denne metode ved hjælp af et levende eksempel fra vores egen praksis. Skader på rygsøjlen ved metastaser fører til ødelæggelse af hvirvellegemet. Den knoklede struktur i hvirvlen er deformeret, kompression (klemning) af rygsøjlen opstår. Der er en radikulær kompressionscider, der ledsages af svær smerte. Vertebroplastik styrker kroppen af den berørte ryghvirvel, så den holder op med at trykke på nerverødderne.
Operationen er minimalt invasiv, den udføres under lokalbedøvelse og computertomografikontrol. En speciel kanyle-nål indsættes i hvirvellegemet, samtidig med at ryghvirvelens højde genoprettes med specielle instrumenter. Knoglecement indsprøjtes i ryghulen. Resultatet af interventionen overvåges også ved CT-undersøgelse. I 98% af tilfældene eliminerer vertebroplastik smertesyndrom umiddelbart efter operationens afslutning. Rehabiliteringsperioden er minimal, efter et par timer kan patienten tage en lodret position.
Så i dag har en god onkolog mange muligheder for at hjælpe en patient med smerter. Vi er overbeviste om, at uanset scenen for kræft kan en person have en normal livskvalitet så længe som muligt uden begrænsninger og lidelse..
Problemet med utilstrækkelig tilførsel af stærke analgetika til patienter med alvorlige diagnoser er et af de mest, undskyld mig, syge problemer i russisk onkologi i særdeleshed og palliativ medicin generelt.
Ja, du vil sige, at i vores private klinik er alle disse processer etableret, patienter og deres pårørende behøver ikke bruge uger på at prøve at "slå" det nødvendige stempel på recept fra lægen og derefter vinde den gratis pakke med lægemidlet fra apoteket. Men vores læger har arbejdet på offentlige hospitaler i mange år, hver uge modtager vi patienter, der lige er kommet derfra, så alvorligheden af situationen er klar for os.
Efter selvmord på kontreadmiral Apanasenko i 2014 begyndte nogle fremskridt, men ikke alt er så rosenrødt som lovet.
Patienter er til gengæld bange for at tage tramadol og betragter det som noget der ligner heroin. Vi håber, at den del af artiklen, hvor vi forklarer om "stigen" i WHO, har lidt strømlinet disse oplysninger i borgernes hoveder.
Så frygt og derfor potentiel unødvendig smerte ikke er tilbage, lad os forklare, hvad proceduren er nødvendig for at få et lægemiddel.
Hvor længe fungerer receptet?
15 dage. Nok til enhver "ferie". Men hvis der er brug for ham presserende, kan han udskrives på en ferie eller en weekend.
Skal jeg donere ampuller?
Ingen. Ifølge loven har ingen ret til at kræve, at en patient eller hans pårørende overleverer brugte ampuller, plastre og emballage fra narkotiske analgetika.
Kan en pårørende modtage recept og medicin på patientens vegne?
Hvad skal du gøre, hvis du har svært ved at få smertestillende medicin?
Afslutningsvis vil jeg på en eller anden måde opsummere alt, hvad der er blevet sagt om dette vanskelige emne:
Lad intet skade dig i meget, meget lang tid!
Materialet blev udarbejdet af stedfortrædende overlæge til medicinsk arbejde på klinikken "Medicin 24/7", kandidat for medicinsk videnskab Sergeev Petr Sergeevich.