Strålebehandling spiller en førende rolle i behandlingen af ondartede tumorer i kønsorganerne. Det kan bruges som en uafhængig metode eller som et trin i kombineret eller kompleks behandling. Røntgenstråler og Y-stråler er ikke begrænset til at ødelægge kræftceller. Ioniserende stråling absorberes også af urinsystemet, hvilket skyldes den tætte topografisk-anatomiske forbindelse og modtagelighed for energien ved høj stråling. Ændringer i urinvejene afhænger af dosis og eksponeringstid. Risikoen for strålingskomplikationer er større ved intrakavitær brug af radium. Det øges, når lægemidler med radionuklid, der indføres i skeden, forskydes under gentagne strålekurser såvel som under kirurgisk behandling efter strålebehandling. Det er ikke tilfældigt, at spørgsmålet om effekten af strålebehandling på urinsystemets organer blev programmeret på XII-kongressen for International Society of Urology (Rio de Janeiro, 1961).
Den optimale stråledosis for kræft i de kvindelige kønsorganer anses for at være 30-40 Gy (3000-4000 glad). Som et resultat af denne dosis mister kræftceller deres evne til aktivt at sprede sig (Pavlov A.S., 1970; Pereslegin I.A., 1970; Byrzu I., Grigoresku Sht., 1981 osv.). Med en stigning i dosis til 60 Gy (6000 rad) og undervurdering af bækkenets tværgående dimensioner øges optagelsen af stråler fra urinorganerne med 4-10%, og der sker ændringer i urinvejene. I nogle tilfælde lider urinorganerne også efter optimale doser, hvilket er forbundet med øget vævsfibrose.
De første værker om strålingsskader i urinvejene blev offentliggjort tilbage i 20'erne af vores århundrede (Bergman G. G., 1926; Heyneman, 1914; Smidt W., 1926). I øjeblikket er der samlet et betydeligt antal værker om dette emne..
Post-stråling beskadigelse af urinorganerne udvikler sig under eller umiddelbart efter behandlingen. Imidlertid forekommer de oftere i en senere periode - fra seks måneder til flere år.
Ændringer i urinvejene kan være funktionelle eller morfologiske. Sidstnævnte inkluderer pyelonephritis, ureteral fibrose, cystitis, ureteral fistler osv. Frekvensområdet for poststrålingslæsioner i urinorganerne er meget bredt: fra 2,4 til 20% (Gorozhankina G.S., 1971; Zaderin V.P., 1981; Lenz P. et al., 1974).
Samtidig kan deres natur være forskellig: fra delvis obstruktion af urinlederne til komplet obstruktion eller fra moderat blærebetændelse til dybe, destruktive ændringer ledsaget af tab af blærekapacitet og dannelse af fistler.
A. Hittmar og J. Flick (1967) undersøgte 262 patienter med livmoderhalskræft. Før behandling blev patologiske ændringer i de øvre urinveje - pyelonephritis, hydroureter, calculi osv. - påvist hos 28 (10,6%). Efter strålingsbehandling blev 141 patienter undersøgt, 26 (18,4%) af dem havde ændringer i nyrerne og øvre urinveje..
E. Schmiedt (1970) rapporterede 242 patienter, der fik strålebehandling for neoplasmer i indre kønsorganer. Urologiske komplikationer blev observeret i 167 (69%).
G. Bolland og J. J. Carol (1972) undersøgte 100 patienter 1-5 år efter strålebehandling for livmodercancer og fandt ureterohydronephrose hos 29% af patienterne og blærebetændelse hos 50% L. Bergonzini et al. (1972) registrerede komplikationer efter stråling (fistler, ureteral stenose, blærebetændelse) hos 118 (18,7%) af 599 patienter med livmoderhalskræft. Næsten alle patienter i denne gruppe havde III-IV stadier af sygdommen og modtog høje doser af stråling. I.F. Alekseev et al. (1982) observerede 273 patienter. Af disse havde 112 patienter livmoderhalskræft, 161 havde livmodercancer. Hos 82,3% af patienterne blev urologiske komplikationer afsløret i de første 2 år efter strålebehandling. Under indflydelse af strålebehandling forekommer der derfor alvorlige lidelser i urinorganerne. Det er umuligt at måle graden af lidelse hos disse patienter.
Nyrevævslæsioner er ekstremt sjældne. Dette sker kun ved meget høje doser af ioniserende effekter (Bagdasarov M.B., 1968; Poluboyarinova 3.I., 1971 osv.).
Urinlederne er også relativt resistente over for strålebehandling. Og alligevel forårsager tidligere operationer og strålebehandling i 0,5-29% af tilfældene sklerose i bækkenvævet. Sidstnævnte degenererer til et enkelt konglomerat med dets omgivende organer, der repræsenterer tilstanden af det såkaldte frosne bækken, hvilket fører til obstruktion af bækken urinlederen. Ifølge A.P. Gorodetsky (1976), IM Dervyanko (1979), Shingleton et al. (1969), Bolland og Carol (1972), A. Aldridge og S. Masson (1972), C. Perri et al. (1975), P. Kaplan (1977) og andre, cicatricial indsnævring af urinlederne bestemmes hos 23-29% af kvinder, der har gennemgået strålebehandling.
R. Schoonees et al. (1969) på grundlag af omfattende klinisk erfaring kom til den konklusion, at ændringer i de øvre urinveje udvikles hos patienter med livmoderhalskræft, selv på sygdomsstadie I, men meget oftere i stadier III-IV. Forfatterne leverede følgende data:
Trin I - 1,8%;
Trin II - 10%;
Trin III - 38,1%;
Trin IV - 52,6%.
I begyndelsen af strålebehandling udvikler ødem i urinlederens slimhinde, der forårsager smerter i lændeområdet. Intensiteten af smerte er forskellig: fra kedelig, ondt til angreb af nyrekolik. Der er en moderat udvidelse af bækken-bækken-systemet, hvilket er tydeligt synligt i de såkaldte forsinkede billeder, der udføres efter 60 og 90 minutter. Retentionen af de øvre urinveje passerer efter 3-4 måneder. Ureterohydronephrose som et resultat af sklerotiske ændringer i bækkenvævet vises i gennemsnit efter 2-2 / 2 år. Vedvarende obstruktion af udstrømningen af urin kan resultere i nyredød. Hvis hydroureteronephrose udvikler sig i første halvdel af året efter behandlingsstart, er der gode grunde til at tænke på progressionen af hovedprocessen. Risikoen for skade øges med vaginal og cervikal påføring af skede radium eller røntgenstråler. I sådanne tilfælde påvirkes hovedsageligt de juxtavesikale og bækken urinledere. 2 gange oftere påvirkes den øvre urinvej efter strålebehandling end efter kombineret behandling.
I ekstremt sjældne tilfælde udvikles under påvirkning af kun strålebehandling urinær-vaginal og ureteral-abdominal fistel (Pashkova L.M., 1976; Kaser et al., 1973).
Sådanne komplikationer forekommer normalt hos patienter, der tidligere er blevet behandlet for bækkenbetændelse.
Ensidig læsion af urinlederen kan forekomme uden udtalte kliniske symptomer, ændringer i urin og blod og detekteres ved specielle undersøgelsesmetoder.
I nogle tilfælde udvikler obstruktion af urinlederne, hvilket resulterer i, at nyrens hæmodynamik forstyrres, inflammations- og skleroseprocesserne intensiveres, glomeruli og tubuli-atrofi og metaboliske processer i nyrerne hæmmes. Den mest alvorlige komplikation af urinvejsobstruktion er nyresvigt på grund af involvering af bækken urinledere i poststråling sklerotisk proces. Nyresvigt forekommer hovedsageligt hos patienter med livmoderhalskræft. Som regel udvikler det sig gradvist og er ofte dødsårsagen hos patienter. Denne komplikation blev først beskrevet af W. Schmitz i 1920.
Observationer af F. Skjorten (1959), S. Jahrgang (1965), H. Janisch (1968), H. Schrejer et al. (1975) og andre indikerer, at nyresvigt i gennemsnit forekommer 2 år efter strålebehandling. Buchman (1956), der studerede dødsårsagerne til 78 patienter med livmodercancer, fandt ud af, at 48 (61,5%) døde af nyresvigt. Ved åbning af metastaser og tilbagefald af tumorer blev de ikke fundet.
NV Svechnikova (1954) rapporterede, at hos 10 ud af 12 kvinder med kønscancer var den umiddelbare dødsårsag nyresvigt. Ifølge N. Ganson (1960) førte denne årsag til døden af 43 ud af 70 (61%) kræftpatienter. Hyppigheden af denne komplikation ifølge N. Boeckler og D. Prinz (1958), E. Schewe og J. Sala (1959), J. Warren et al. (1970), Sklarof (1978) osv., Varierer fra 34 til 80%.
Prognosen for eksponering af øvre urinveje for massiv strålebehandling er generelt dårlig. Dødelige resultater er 87-89% (Phleiderer, 1971). Denne prognose bestemmes stort set af slettede symptomer. Patienter går hovedsageligt til lægen for smerter, urinvejsinfektion og hypertension. Klinisk undersøgelse afslører nyresvigt.
Laboratoriemetoder undersøger indholdet af restkvælstof, urinstof, blodkreatinin osv..
Blandt røntgenstrålingsmetoder er udskillelsesurografi, isotoprenografi og scanning (scintigrafi) af nyrerne af den største betydning..
Indførelsen af røntgenfjernsyn og røntgenfilm i klinisk praksis har skabt betingelser for en objektiv vurdering af nyrernes og øvre urinvejs tilstand hos disse patienter. Ureteral obstruktion forårsaget af post-stråling sklerotisk proces kan kun elimineres ved kirurgi. Ved nyresvigt omdirigeres urin først ved nefrostomi. Efter eliminering af forhindringen opstår polyuri. Som regel udtrykkes det moderat, det eksisterer i lang tid, dets korrektion giver ikke væsentlige vanskeligheder. Efter normalisering af nyrefunktionen gendannes urinpassagen naturligt.
Udvidelsen af urinlederne er ineffektiv. N. K. Lang et al. (1979) udvidede urinlederne og efterlod "spalterne" i flere uger. Retention af de øvre urinveje dukkede op igen kort efter fjernelse. Har ikke opnået positive resultater I. C. Smith et al. (1979), dissekere den intramurale urinleder og placere en "skinne" gennem den perkutane nefrostomi. Sjældent hos disse patienter anvendes ureterocystoneostomi, da obstruktion af urinlederen er placeret i skæringspunktet mellem livmorens brede ledbånd.
Da urinlederne er omgivet af en tyk periureteral kappe og er sammensmeltet med det omgivende væv, er det muligt at gendanne urinpassagen naturligt ved Boari-operation, en kryds urinrør-ureteral anastomose eller en isoleret tarmsløjfe.
For at lette udskillelsen af urinlederne L. H. Greenberg et al. (1981) anbefaler, at de kateteriseres ad antegrade rute under kontrol af en røntgenskærm. Dette gøres i tilfælde, hvor retrograd kateterisering ikke er mulig..
Værdien af disse operationer i rekonstruktiv kirurgi af urinlederne er blevet bevist af mange klinikere (Polyanichko M.F. et al., 1980; Pytel Yu. A. et al., 1980). I ekstremt sjældne tilfælde gendannes urodynamikken i de øvre urinveje med kemisk inaktive og varmebestandige silikone proteser.
I tilfælde af sen fibrose i det peri-ureteriske væv på grund af strålebehandling såvel som med komplekse urogenitale fistler kan murere operation, uretero eller nefrostomi anbefales.
Sammenfattende vores egne materialer kan det hævdes, at ca. 30% af kvinder med primær livmoderhalskræft dør af urologiske komplikationer, men helbredes af den underliggende sygdom. I mellemtiden giver kirurgisk korrektion af poststrålingsobstruktion af urinlederne alvorlige vanskeligheder. I ca. 70-75% af tilfældene er operationerne vellykkede. Negative resultater skyldes hovedsageligt fibrose i urinveggen.
En særlig alvorlig komplikation i gynækologisk onkologisk praksis er urogenital fistel. De dannes i 0,5 - 10% af tilfældene efter kombineret og strålebehandling af livmoderhalskræft (Evseenko L.S., 1961; Serebrov A.I., 1968; Min-gas M.V., 1975; Gorodetsky A.G., 1976; Kiseleva I.M., 1982; Bokonow, Tutledge, 1971; Obrink A. etal., 1978; Dean AL, Lytton S., 1978; Currera, 1980, etc.). De fleste fistler forekommer inden for 1 1/2 til 2 år efter afslutningen af strålingsforløbet. N. L. Kottmeier (1964) observerede en patient, hvis fistel blev dannet efter 28 år, og J. Kindt (1981) - 38 år efter radikal behandling af livmoderhalskræft. Hos 38 patienter udviklede fistler sig i løbet af sygdommens første år og i 6 - i perioden fra 2 til 18 år (Kan D.V. et al., 1981).
Som et resultat af strålebehandling forstyrres blod- og lymfecirkulationen i livmodervaginal, urin og begge hypogastriske plexus, epitelatrofi med sårdannelse og fisteldannelse opstår. Organismens individuelle følsomhed over for stråling betyder noget. Oftere opstår fistler imidlertid på grund af overskridelse af strålingsdosen..
U. Niemineu et al. (1970) 461 patienter gennemgik strålebehandling for livmoderhalskræft. 44 (7,8%) af dem udviklede urogenitale fistler. I 6 tilfælde blev den maksimale strålingsdosis overskredet. 17 patienter i forbindelse med gentagen gentagelse af strålebehandling.
Ifølge J. Massel et al. (1974), efter strålebehandling af livmoderhalskræft, blev fistler dannet i 3,2% af tilfældene og efter kombineret behandling - i 11,9%. Derfor er fistler mere tilbøjelige til at dannes efter radikal hysterektomi. Kirurgisk behandling indledes med strålebehandling. W. Weibel (1919) var den første til at rapportere disse komplikationer hos patienter med livmoderhalskræft. Sammenlignet med urogenitale fistler fra anden etiologi udgjorde de 8,1% (Kan D.V. et al., 1981).
Helt forskellige data præsenteres fra onkologiske klinikker. MF Polyanichko (1968) observerede 80 patienter med urogenitale fistler, og hos 60 (75%) kvinder blev de dannet efter strålebehandling. Rahriedt (1970) rapporterede 242 patienter med urinvejsfistler, hvoraf 167 (69%) fik strålebehandling.
Efter radikal behandling af livmoderhalskræft i 1,9-12,3% af tilfældene dannes uretero-vaginale fistler (Vekhova L.I., 1970; Derevianko I.M., 1974; Awad S. et al., 1978 osv. ). Bemærk, at stråling alene næsten aldrig forårsager urinvejsfistler. De udvikler sig hovedsageligt som et resultat af iskæmisk nekrose.
Forud for fistler er smerter og feber. Hovedklagen er den ufrivillige strøm af urin. Ofte er sådanne patienter bekymrede over smerter i blæren og perineum forårsaget af slimhindens inkrustation med salte.
Vævet omkring fistlen er normalt ekstremt tæt og bløder. Under indflydelse af inficeret urin afsættes salte på deres overflade. Selv med en let berøring oplever patienterne alvorlig smerte. Blærens slimhinde er ødemøs, nogle områder er sårdannede og indlagt med salte. I en sådan situation kan man næppe stole på, at plastisk kirurgi lykkes. Der er ofte tegn på kronisk og endda akut nyresvigt.
Stråling vulvovaginitis udvikler sig på grund af mekanisk skade eller langvarig eksponering for applikatoren med en strålekilde. Epitelatrofierne, som giver kvinder ubehag i deres daglige og seksuelle liv. Strålingskastrering er også mulig.
Strålebehandling involverer direkte handling på væv med skade. Det er især udtalt hos de patienter, der ikke fik optimale forhold. Så der var en lille afstand mellem kilden til radioaktive stråler og skeden.
Bestråling gives i visse doser, som sikrer ødelæggelse af kræftceller i livmoderhalsen. Men på samme tid ødelægges æggestokkene også. Dette bliver årsagen til strålingskastrering. Hvis behandling udføres hos postmenopausale kvinder, er denne faktor ikke så vigtig. Den vaginale slimhinde er allerede forringet på grund af aldersrelaterede årsager. For unge kvinder, der ønsker at få en baby efter behandling, er skader på æggestokkene farligere. På den anden side er det hos ældre patienter, at vævsskader er mere udtalt..
Nogle kvinder overvejer allerede under de første sessioner, hvordan man gendanner vaginal slimhinde efter et kursus af strålebehandling. Cirka en uge efter kursets start vises udskrivning inklusive transudat og afskalket epitel. Denne omstændighed fører til en ændring i biokemi og mikroflora af den vaginale sekretion..
Udledning er en direkte konsekvens af terapi, mekanisk traume på slimhinden og pres fra applikatorer og tamponer. Tilstanden udvikler sig på grund af det faktum, at epitelet mister glykogen, det normale sure miljø bliver mere basisk. Overfladisk bakteriel infektion slutter sig til.
Først fokal atrofi, derefter udbredt. Områder med erosion og telangiektasi dannes. Patienter klager over kløe og forbrænding. Vagina kan afkortes på grund af strålebehandling, og indgangen er indsnævret. Disse faktorer er årsagerne til smertefuldt samleje efter strålebehandling..
Det er kun delvist muligt at genoprette vaginal slimhinde efter strålebehandling. Denne proces fortsætter først uden medicinsk indgriben. Fra 3 til 6 måneder efter bestråling går epitelet helt tabt. Først gendannes et tyndt lag. For den relative vækst af slimhinden kræves mindst 2 år. Cellerne når et mellemliggende modningsniveau, og deres struktur nærmer sig normal. Men selv efter den angivne periode er det muligt ikke at gendanne det lagdelte pladeepitel fuldstændigt.
For at forsøge hurtigt at reparere den vaginale foring efter strålebehandling kan østrogener anvendes. De påvirker modning af celler. Men efter radioaktiv behandling kræves antibiotika. Er et positivt resultat muligt, når det kombineres med hormoner? Eksperter er uenige i dette..
På grund af terapi mister slimhinden sin foldning, vagina bliver rørformet. Hvis der ikke træffes terapeutiske foranstaltninger, skrider udslettelsen frem. Regelmæssigt sexliv eller brug af dilatatorer hjælper med at undgå det. Med deres korrekte daglige brug er stærk indsnævring af væggene og deres fusion ikke truet.
I vores klinik udføres ultralyd i gynækologi, andre former for undersøgelse og behandling. Tjek detaljer via telefon.
Ændringer i urinsystemets organer forårsaget af strålebehandling for ondartede tumorer i de kvindelige kønsorganer. Ioniserende stråling forårsager ikke kun funktionelle ændringer, men også dybe morfologiske sklerotiske processer i øvre og nedre urinvej. Reaktionerne i blærens væv, urinlederne og det omgivende væv til strålingsbehandling af ondartede svulster i de kvindelige kønsorganer kan være meget forskellige. Det vigtigste i patogenesen af komplikationer efter stråling er krænkelse af innervering, blodcirkulation og udvikling af fibrose. De hyppigste komplikationer er: strålingscystitis - hos ca. 50% af patienterne; sklerose i bækkenvæv og poststråling retro-peritoneal fibrose; udviklingen af hydronefrotiske ændringer - hos 30% af patienterne; kronisk nyresvigt - hos 85% af patienterne; krænkelse af innervering og udvikling af neurogene ændringer i blæren og øvre urinveje; blæresår i blæren dannelse af vesicovaginal og ureterovaginal fistler.
Komplikationer efter stråling i urinsystemets organer observeres hos 12% af patienterne, der fik kombineret behandling for maligne livmodersygdomme og især livmoderhalskræft.
Den mest alvorlige og formidable komplikation af strålingsbehandling af ondartede neoplasmer er at udvikle kronisk nyresvigt på grund af begyndelsen af obstruktion af bækken urinlederne og hydronefrotiske ændringer. Kronisk nyresvigt forekommer som regel gradvist, den tilføjede infektion fremskynder forløbet og forbedrer den samlede proces.
Strålingsblærebetændelse observeres ofte hos kvinder, der er blevet behandlet for livmoderhalskræft, hovedsageligt trin III og IV, når der anvendes høje doser af stråling. På samme tid forstyrres blodcirkulationen, innervering og trofisme i blæren. Strålingsblærebetændelse kan være mild, de er kun karakteriseret ved øget frekvens, undertiden med nedskæringer, vandladning, ensartet hyperæmi i blærens slimhinde, tilstedeværelsen af leukocytter og erytrocytter i urinen. Strålingscystitis i svær form manifesteres af markant udtalt dysuri, tenesmus, ekstremt lille blærekapacitet, hyperæmi i slimhinden, ulcerøs-nekrotiske ændringer. Urin hos sådanne patienter med purulent karakter med en ichorøs lugt afslører signifikant pyuria, hæmaturi. Ved alvorlig strålingscystitis kan der enten være sklerotisk rynker i blæren og transformation til en mikrocyst eller dannelse af poststråling vesicovaginal fistler.
Ændringer efter stråling i urinsystemets organer forekommer ikke umiddelbart efter behandling. I perioden fra 3 måneder til 1 år vises tidlig strålingscystitis, der er karakteriseret ved den primære reaktion af slimhinden i urinblæren i form af hyppig vandladning med snit. Ifølge resultaterne af cystoskopi findes et fald i blærens kapacitet til 80-100 ml, hyperæmi og ødem i slimhinden, urinrørsåbninger, nogle gange observeres blødningsområder, sårdannelse.
Sen strålingscystitis opstår i perioden fra 1 år til 5-10 år og undertiden mere (op til 30 år) efter afslutningen af strålingsbehandlingen. Der er flere former for strålingscystitis: catarrhal, fibrinøs og ulcerativ nekrotisk. Denne opdeling af strålingscystitis er betinget, en overgang fra et trin til et andet er mulig. Sen strålingsblærebetændelse er overlejret på den kliniske manifestation af tumorrecidiv, de ledsages af inflammatoriske processer i blæren, hvilket gør diagnosen meget vanskelig. Undertiden skal strålingscystitis differentieres fra en primær tumor i blæren.
Hydroureter og hydronephrosis af strålingsgenese er oftere bilaterale og forekommer ikke tidligere end anden halvdel af året efter strålebehandling. Det progressive forløb af hydronefrotiske ændringer er kendetegnet ved nedsat nyrefunktion, stigende nyresvigt. Nyrenes og øvre urinvejs tilstand overvåges af biokemiske data (bestemmelse af restkvælstof, blodurinstof, clearance-test) samt ved chromocystoskopi, udskillelses- og infusionsurografi og radioisotopstudier..
Dannede fistler efter stråling diagnosticeres let, hovedsageligt manifesteres de ved konstant urininkontinens.
Behandling af strålingscystitis er et komplekst problem. Blærens primære reaktioner på strålingseksponering under indflydelse af lokale terapeutiske midler (installationer af collargol, skylning af blæren med furacilin, brugen af vitaminer) passerer sporløst. Sen strålingscystitis er meget vanskelig at behandle. Visse succeser i behandlingen af patienter med sen strålingscystitis opnås med lokal anvendelse af instillationer af beriget fiskeolie, stimulin D, colanchoe juice, methyluracil, synthomycin emulsion osv..
Mikrocyst, stenose af urinvejledere kræver som regel kirurgisk behandling. I sådanne tilfælde er cystektomi med transplantation af urinlederne i tarmen eller pålæggelse af uretero-ureteroanastomose med ensidig ureterocutaneostomi mulig. Med avancerede hydronefrotiske ændringer udføres undertiden bilateral eller ensidig dræning af nyrerne.
Post-stråling fistler i blæren og urinlederne behandles kun med en operativ metode, som er ineffektiv.
En individuel tilgang til valg af dosis af strålingsbehandling, dens rationelle anvendelse ved anvendelse af blide metoder, beskyttelsesudstyr forhindrer i de fleste tilfælde udviklingen af komplikationer i urinvejets organer. Kontinuerlig overvågning og urologisk undersøgelse før, under og efter strålebehandling kan reducere forekomsten af disse komplikationer.
Vulvarcancer (ICD-kode 10 - C51) påvises i 8% af tilfældene med maligne tumorer i de kvindelige kønsorganer. Det er en sygdom hos ældre og senile kvinder. 80% af invasiv vulvarcancer diagnosticeres hos kvinder over 55 år, gennemsnitsalderen for patienter er 65-68 år gammel, den højeste forekomst er 75 år.
Onkologer på Yusupov Hospital diagnosticerer vulvarcancer ved hjælp af klinisk, instrumental og laboratorieforskning. Læger nærmer sig individuelt behandlingen af hver patient. Kirurger er flydende i teknikkerne til operation på vulva. Det medicinske personale er opmærksom på patienternes og deres pårørendes ønsker.
I 90% af maligne tumorer påvises vulvøs pladecellekarcinom i vulva. Andre ondartede tumorer i vulva er melanom, adenocarcinom, kræft i Bartholin-kirtlen, sarkom. Vulvar fibroma og cyste er godartede tumorer.
Onkologer identificerer følgende faktorer i udviklingen af vulvarcancer:
I forekomsten af vulvarcancer er papillomavirus og herpesvirusinfektioner af største betydning. Størstedelen af patienter med vulvarcancer viser tegn på hypoøstrogenisme længe før tumoren udvikler sig. Hos nogle kvinder kombineres de med forstyrrelser i fedt- og kulhydratmetabolisme, fører til atrofi og degeneration af vulvarslimhinden, udviklingen af hyperplastiske processer, leukoplakia. Aldersrelateret involution af hud og slimhinde og den nedsatte immunitet, der er forbundet med alderdommen, skaber de nødvendige forudsætninger for et fald i barrierefunktionen af det vulvære epitelcover.
Tumoren udvikler sig ofte på baggrund af degenerative processer. Hvis tidligere vulva kræft blev betragtet som prærogativ for menopausale og postmenopausale kvinder, er det nu i stigende grad diagnosticeret i reproduktiv alder. Konceptet med den neuroendokrine teori om udvikling af precancer- og vulvarcancer består af ændringer i alle niveauer i nervesystemet, især i hypothalamuscentre. Dette kan efterfølgende føre til krænkelser af vulvavævets trofisme. Ændringer i binyrebarkens funktion og skjoldbruskkirtlen, hormonel ubalance i retning af sænkning af østrogenhormoner er vigtige for sygdommens udvikling. På baggrund af en krænkelse af frigivelsen af hypofysehormoner ændres funktionen af de perifere neuroendokrine kirtler, produktionen af østradiol falder, og frigørelsen af østriol øges. Hormonal ubalance fører til funktionel insufficiens i vulva-receptorapparatet.
Kvinder har følgende hovedkliniske symptomer på vulvacancer:
Over tid udvikler et klinisk symptomkompleks: kløe i vulva af forskellig sværhedsgrad, en følelse af tørhed i vulvaens hud, lokale dystrofiske ændringer i væv, en række neurologiske symptomer. I 13-46% af tilfældene er vulvarcancer asymptomatisk.
Oftere udvikler vulvarcancer på baggrund af vulvar dystrofi. Kronisk, langvarig sygdomsforløb, der ledsages af kløe, tilstedeværelsen af slid, mindre skader, ridser i vulvarslimhinden og den utilstrækkelige virkning af konservativ behandling fører til, at patienten bliver afhængig af denne tilstand. Udseendet af små tumorknuder, som hurtigt ulcererer i slimhinden, opfattes i de fleste tilfælde af patienter og gynækologer uden særlig alarm, især da vulvarcancer er karakteriseret ved multicentrisk vækst - fremkomsten af flere foci, der vises synkront eller metakronisk.
Ofte udvikler vulvarcancer sig i labia majora-området (44-52%), klitoris (12-27%), noget mindre ofte i labia minora-området (7-17%). Aggressivt klinisk forløb er karakteriseret ved neoplasmer, der er lokaliseret i klitoris og labia majora. Med kræft begrænset til labia minora observeres et relativt gunstigt klinisk forløb. På grund af den rigelige blodforsyning til kræft i klitoris, labia majora, er hurtig vækst iboende, spredning af processen til urinrøret, vagina, perineal hud, anus med fiksering af tumoren til bækkenbenene.
Vulvarcancer er kendetegnet ved 2 former for tumorvækst: eksofytisk og infiltrativ. Mindre almindeligt udvikler en infiltrativ-edematøs form. Kræft i vulva-metastaser ved den lymfogene vej. Den første fase af lymfogen spredning er de overfladiske inguinal og dybe femorale lymfeknuder. Den anden fase af lymfogen metastase er de ydre iliac- og obturatorgrupper i lymfeknuder. Den tredje fase af metastase er de lumbale lymfeknuder.
Den hurtige vækst af metastaser fører til en stigning i de inguinale og femorale lymfeknuder. Først er de tætte, smertefri, mobile. Med fastgørelsen af den ekstra nodale komponent udvikler konglomerater af lymfeknuder, sekundær lymfangitis i det omgivende væv opstår, hvilket fører til massiv tumorinfiltration. Symptomer på tumornekrose vises:
Efter en kort periode vokser tumoren gennem huden, fistler dannes med udstrømning af lymf.
Diagnose af underliggende sygdomme og indledende stadier af vulvacancer frembyder betydelige vanskeligheder på grund af fraværet af specifikke klager og typiske kliniske manifestationer hos de fleste patienter. Ved udførelse af et kompleks af diagnostiske undersøgelser bruger onkologer på Yusupov Hospital følgende procedurer:
Klinisk undersøgelse og morfologisk undersøgelse af vulvarbiopsi har den største informative værdi. Yderligere undersøgelser inkluderer røntgenmetoder (røntgen af lungerne, lymfografi, beregnet og magnetisk resonansbilleddannelse for at detektere metastatiske læsioner i lymfeknuderne), ultralyd og radioisotopdiagnostik (til bestemmelse af fjerne metastaser). Når en patient mistænkes for at have vulvacancer, kan der tages et billede for at vurdere dynamikken i behandlingen af sygdommen..
En innovativ diagnostisk metode er fluorescensdiagnostik. De vigtigste fordele ved denne forskningsmetode er:
Et vigtigt trin i planlægningen af behandlingen er at vurdere lymfesystemets tilstand. Onkologer bestemmer sentinel lymfeknude ved at injicere blå kontrast eller en radioisotop eller en kombination af begge. Lymfeknudemetastaser bestemmes ved lymfoscintigrafi. Den fjernede sentinel lymfeknude gennemgår presserende histologisk undersøgelse for at løse spørgsmålet om behovet for at udføre inguinal-femoral lymfadenektomi.
Behandling af vulva kræft hører til en af de komplekse sektioner af gynækologisk onkologi. Indtil nu er patogenetiske tilgange i terapimetoderne ikke blevet dannet. Onkologer på Yusupov Hospital yder omfattende, strengt individuel behandling af vulvacancer. Alle aktiviteter udføres kun efter modtagelse af resultaterne af bakteriologiske, virologiske og histologiske undersøgelser, der bekræfter diagnosen.
Den kirurgiske metode til behandling af vulvarcancer anvendes uafhængigt af 60-65% af patienterne. Strålebehandling tegner sig for 24-25%. En kombination af stråling og kirurgiske metoder anvendes i 10% af tilfældene med vulvarcancer, ikke mere end 4% af patienterne gennemgår kemoterapi.
I vulvarcancer er den radikale kirurgiske metode udryddelse af hele vulva med fjernelse af de inguinal-femorale lymfeknuder. Målet med kirurgisk behandling er at fjerne den primære neoplasma med tilstrækkelig indfangning af sundt væv samt at fjerne grænsevævet, der indeholder lymfeudstrømningskanalen, herunder de regionale lymfeknuder. I begge tilfælde tilpasser kirurgerne på Yusupov Hospital dette generelle koncept for den kirurgiske tilgang til patientens individuelle egenskaber..
Fjernelse af lymfeknuder besluttes i hvert enkelt tilfælde. Kirurger bruger flere teknikker til at fjerne vulva og inguinal lymfeknuder, som adskiller sig i form og retning af snittet i vulva og inguinal lymfeknuder. Indsnit i form af en sommerfugl, trapezium, ellipse bruges til fjernelse af en enkelt blok med lyskeknuder i overfladen og dybe lymfeknuder, forskellige retninger af snittene ved fjernelse af lymfeknuder og vulva. Operationen til fjernelse af vulva er lammende. I den postoperative periode opstår ofte hudnekrose og infektiøse komplikationer. Der er problemer forbundet med seksuel aktivitet, seksuel dysfunktion.
Volumenet af operationen udført af onkologerne på Yusupov hospitalet afhænger af tilstedeværelsen af metastaser i de inguinal lymfeknuder, hvis sandsynlighed afhænger af forskellige faktorer, herunder dybden af invasionen og tumorens størrelse. Med en invasiondybde op til 1 mm og en tumorstørrelse op til 1 cm i diameter er der ingen metastaser i de inguinal lymfeknuder. Spiringsdybden op til 3 mm i 3-7% af tilfældene ledsages allerede af lymfeknuder. Med en invasiondybde op til 5 mm når metastase 10-12%. Den kritiske dybde ved invasion, når kirurger skal være opmærksomme på metastase, betragtes som en dybde på mere end 1,5 mm.
Med en tumordiameter på 1-2 cm når metastase ca. 15-20% med store tumorstørrelser - fra 40 til 65%. Med en tumordiameter på 5 cm bør 75% af lyskelæsionen forventes. Den lymfatiske udstrømningskanal fra labia er hovedsagelig ensidig. Hos patienter med ensidige svulster er primær kirurgi begrænset til fjernelse af tumor og lymfeknuder fra læsionens side. Bilateral lymfadenektomi udføres hos patienter med midterlinjetumorer. Metastaser til bækkenlymfeknuder uden samtidig metastase til lyske er sjældne, så behandlingen sigter mod at fjerne lyske-lårbenet snarere end bækkenlymfeknuder.
Da det optimale mål med behandlingen er at fjerne en neoplasma med omfattende frie grænser, udføres radikale operationer i visse tilfælde i form af excision af tumoren i sunde væv langs alle grænser uden at fjerne hele vulva. Hvis neoplasma ikke infiltrerer klitoris, bevares det, hvis det er muligt. Når tumoren er placeret i den forreste midterlinie af vulvaen, fjernes klitoris, og den bageste vulva berøres ikke. Hvis bagsiden af vulvaen er infiltreret, skal du holde fronten. Sådanne "konservative" operationer udføres efter pålidelig bekræftelse af fraværet af en multifokal tumor.
Billeder af vulvarcarcinom kan ses på Internettet. Mikroinvasivt karcinom betragtes som en ondartet tumor i vulva med en invasiondybde på 1 - 1,5 mm og en maksimal diameter på 20 mm. Med en invasiondybde på 3 og 5 mm er sandsynligheden for metastase sådan, at det er nødvendigt at tage en operativ tilgang til udstrømningsveje og regionale lymfeknuder. Hvis karcinom, der blev opdaget på et tidligt tidspunkt, opstod på basis af diffus eller multifokal dysplasi eller ledsages af sådanne ændringer, overvejer gynækologer afhængigt af patientens individuelle egenskaber muligheden for at udføre vulvektomi.
Med en invasiondybde på op til 3 mm og en tumordiameter på op til 20 mm i fravær af tumorceller i lymfekanalen eller karene såvel som aplastisk carcinom anvendes forskellige typer reduceret kirurgisk indgreb afhængigt af lokaliseringen af carcinom fra midterlinjen. I dette tilfælde udføres dyb excision af tumoren med indfangning af sundt væv parallelt med ensidig parret overfladisk fjernelse af lymfeknuder. Når en ondartet neoplasma er lokaliseret i midterlinjen eller i nærheden af den, udføres en forreste eller bageste delvis vulvektomi.
Formerne på snittene bestemmes individuelt afhængigt af tumorens størrelse. Hvis en kvinde har brug for at bevare evnen til et intimt liv, anvendes specielle snitretninger, hudtransplantater eller yderligere mere komplekse plastikkirurgier udføres.
Hos unge og middelaldrende patienter med præ-invasiv og mikro-invasiv kræft, der er seksuelt aktive såvel som i fravær af metastaser i de inguinal lymfeknuder, udføres organbevarende operationer. Økonomiske kirurgiske indgreb er også mulige hos ældre patienter i nærvær af terapeutiske kontraindikationer til udførelse af en radikal operation.
Strålebehandling for vulvacancer anvendes som kombinationsbehandling i forbindelse med kirurgisk behandling og som en uafhængig metode. Kombinationsterapi øger fem års overlevelsesrate med 20%. Postoperativ strålebehandling reducerer risikoen for progression og tilbagefald med 1,5 gange.
Radiologer på Yusupov Hospital yder strålebehandling til patienter med vulvarcancer, hvis følgende indikationer er til stede:
I nærværelse af flere metastaser i inguinal lymfeknuder, ikke-radikal kirurgi, lokalisering af tumoren nær vagina, urinrør eller anus, udføres kombineret behandling ved hjælp af strålebehandling i den præoperative eller postoperative periode. Målet med præoperativ strålebehandling er at reducere de lineære dimensioner af neoplasmaet, hvilket hjælper med at skabe bedre betingelser for radikal operation og reducerer operationens volumen. Adjuverende strålebehandling udføres efter operation med tvivlsomt radikale indgreb for at ødelægge de resterende kræftceller. Det reducerer forekomsten af lokal og regional gentagelse af vulvarcancer.
Palliativ strålebehandling kan hjælpe med at reducere nogle af symptomerne på sygdommen (smerte eller blødning). Det udføres ved hjælp af milde strålingsdoser. Fjernstråling er en traditionel mulighed for strålebehandling. Den samlede maksimale strålingsdosis for vulvarcancer med klassisk stråling er 40 GH, hyperfraktion - 39 GH, dynamisk - 33 GH.
Under hensyntagen til den kliniske situation vedhæfter radiologer interstitiel eller intrakavitær strålebehandling. Fordelen ved denne metode er evnen til at levere en høj dosis direkte til det patologiske fokus. Samtidig observeres minimale negative konsekvenser. For at gennemgå og behandle vulva kræft ved hjælp af innovative metoder, ring til Yusupov hospitalets kontaktcenter.
Ændringer i gonaderne som følge af strålingseksponering blev af interesse kort efter opdagelsen af røntgenstråler og naturlig radioaktivitet. Det blev for eksempel fundet, at eksponering for ioniserende stråling (både lokal og generel) fører til forskellige lidelser, ofte til døden af det spermatogene epitel i seminiferous tubuli og i nogle tilfælde til fuldstændig eller delvis sterilisering af kroppen..
Det er klart, at sådanne overtrædelser bidrager til tab af seksuel funktion..
Vurdering af de mulige konsekvenser af udsættelse for ioniserende stråling på kroppen, især i lave doser, som kan forekomme hos røntgentjenestearbejdere såvel som patienter som et resultat af strålebehandling, er en yderst vigtig, men ret vanskelig opgave. I litteraturen fra de seneste år lægges der særlig vægt på spørgsmålene om ioniserende strålings indflydelse på gonaderne i lyset af de umiddelbare og hovedsagelig fjerne strålings (somatiske og genetiske) konsekvenser. Studerede primært morfologiske ændringer.
Strålingsskader på gonaderne i eksperimentet hos mænd udtrykkes dog ikke kun i ændringer i den morfologiske natur, men også først og fremmest i krænkelsen af deres specifikke funktion..
I den tilgængelige litteratur er spørgsmålet om ioniserende strålings indvirkning på seksuel funktion ikke fuldt dækket. Især er forholdet mellem morfologiske og funktionelle lidelser i testiklerne ikke blevet undersøgt, der er ingen data, der karakteriserer træk ved seksuelle lidelser afhængigt af lokal og generel kropsbestråling. Separate rapporter om disse spørgsmål, både i den sexologiske litteratur og i værkerne af røntgen og radiologisk profil, er meget modstridende og understøttes ikke af tilstrækkeligt overbevisende undersøgelser..
Så for eksempel blev hunde efter bestråling bemærket åbenlyse ændringer, som var karakteriseret ved:
Morfologisk undersøgelse af den bestrålede prostatakirtel afslørede hyperplasi af epitelvæv og i nogle tilfælde dets sklerose. Samtidig blev hæmningen af seksuelle reflekser bemærket. Nogle forsøgsdyr udviklede komplet strålingskastrering..
Når radioaktive stoffer indføres i kroppen, er graden af absorption af radioaktive elementer fra injektionsstedet af stor betydning såvel som funktionerne i fordelingen af isotopen og udskillelseshastigheden eller varigheden af aflejringen af stoffet i et eller andet organ. Den biologiske virkning afhænger i disse tilfælde af den absorberede dosis, dens styrke og eksponeringsvarighed, så akkumuleringen af strålingseffekten sker over tid. Det blev også fundet, at som et resultat af skader på kroppen af radioaktive stoffer, svækkes dyrets seksuelle funktion..
Ved at tage hensyn til bestrålede hanners befrugtningsevne baseret på resultaterne af at krydse dem med ikke-bestrålede hunner fastslog han, at fra dag 3 til dag 17 blev den generelle tilstand for mænd, der modtog total bestråling i en dosis på 550 r, så alvorlig, at de ophørte med at reagere på I fremtiden, med forbedringen af dyrenes generelle tilstand, viste de igen interesse for de plantede hunner.
Det er også kendt, at mennesker, der havde svær strålingssygdom, oplevede azoospermi og seksuel impotens inden for et år efter atomexplosionen i Japan..
Fra en historie om 9 mænd, der blev direkte udsat for stråling i en uranreaktorulykke: en af de overlevende havde et billede af strålingsskader på testiklerne i 28 måneder, men libido blev bevaret. De bemærkede overtrædelser, som forfatterne mener, burde være forbundet med både den direkte virkning af ioniserende stråling på kønskirtlerne og alvorlige ændringer, der er opstået i kroppen. Især manifesterede disse lidelser sig primært i nervesystemet, metaboliske forskydninger og endokrine kirtler, funktionelt forbundet med kønskirtlerne..
Indflydelsen af ioniserende stråling som en gendannelsesfaktor på de endokrine kirtlers funktion kan føre til genoptagelse af normal seksuel aktivitet, og omvendt enhver eksponering for røntgenstråler og radioaktive isotoper, der undertrykker aktiviteten af disse kirtler, kan forårsage en række lidelser i seksuel funktion, op til impotens.
Den nuværende overvejelse af spørgsmålene om indflydelse af stråling på mænds seksuelle funktion er til en vis grad af grundlæggende betydning, hovedsageligt med det formål at korrekt vurdere den mulige effekt af stråling på denne side af mænds seksuelle funktion. Samtidig kan dækningen af dette problem ikke betragtes som fuldstændig udtømt. Derfor er dette problem af interesse at blive betragtet som ganske rimeligt, og yderligere undersøgelse af funktionerne ved seksuel dysfunktion forårsaget af virkningen af ioniserende stråling såvel som belysning af mulighederne for dets gendannelse er ret berettiget. Det synes meget hensigtsmæssigt at undersøge sådanne træk som forstyrrelser i morfologiske og funktionelle skift i reproduktionsapparatet samt ændringer i seksuel aktivitet under strålingseksponering for blære, prostata og testikler. Uden tvivl er undersøgelsen af både umiddelbare og langsigtede konsekvenser samt ændringer i organer, der påvirker tilstanden af seksuel funktion hos både mænd og kvinder, af særlig interesse..
Der er grund til at tro tilstedeværelsen af funktionelle lidelser i seksuel aktivitet hos kvinder som et resultat af indflydelsen af ioniserende stråling ligesom mænd. Et kompleks af undersøgelser i denne retning kunne omfatte en undersøgelse ved hjælp af skrifttyper for at etablere dosisbelastninger på kønsorganerne, hvilket gør det muligt at bestemme de maksimale niveauer.
Direkte eksponering for kilder til ioniserende stråling i lave doser af kønsområdet, hvilket fører til en række alvorlige genetiske og somatiske konsekvenser, forårsager dog ikke seksuel dysfunktion hos mænd og øger det i nogle tilfælde endda.
Store doser røntgenstråler, der forårsager ændringer i kirtelvævet i testiklerne og Leydig-cellerne, kan føre til en række andre endokrine lidelser, der er ansvarlige for udviklingen af impotens.
Seksuel dysfunktion hos mænd (nedsat libido, erektion, ejakulation og orgasme) ved kronisk generel bestråling er ikke forårsaget af direkte eksponering for ioniserende stråling, men er en konsekvens af udviklingen af vegetativt astenisk syndrom, der ledsager de generelle symptomer på kronisk strålingssygdom.
De endokrine kirtler er af stor betydning i aktiviteten af alle kropssystemer, og når man vurderer deres regulatoriske indflydelse, skal man også tage højde for muligheden for impotens, der opstår, når disse kirtlers funktionelle kapacitet hæmmes som et resultat af eksponering for ioniserende stråling i det passende dosisinterval..
Gendannelse af mænds seksuelle funktion, nedsat som et resultat af direkte eller indirekte udsættelse for ioniserende stråling, kan primært opnås ved at fjerne hovedårsagen såvel som ved brug af medicin, hormonelle midler, prostata massage, brug af psykoterapi og eliminering af vegetativt-astenisk syndrom. Effektiviteten af behandlingen er naturlig med undtagelse af organiske læsioner.
Strålebehandling (RT) bruges normalt til behandling af livmoderhalskræft (CC) og ondartede neoplasmer i vagina (undertiden spredt vulva kræft) såvel som adjuverende behandling hos patienter med høj risiko for endometriecancer (ER).
En individualiseret tilgang til strålebehandling (RT) kan anvendes på næsten enhver ondartet svulst i de kvindelige kønsorganer for at opnå midlertidig lindring. Komplikationer efter tilstrækkelig strålebehandling (RT) hos patienter med livmoderhalskræft (CC) og vaginal kræft er normalt minimale.
Desværre er der imidlertid en misforståelse om forekomsten af komplikationer efter strålebehandling (RT) hos både medicinsk personale og den generelle befolkning. Der kan antages flere kilder til denne opfattelses oprindelse..
For det første forstår mange forskere ikke, at uønskede bivirkninger er resultatet af upassende terapiteknikker og bør ikke ekstrapolere dem til passende brug af strålebehandlingsteknikker (RT)..
For det andet observeres komplikationer af strålebehandling (RT) som regel hos inoperable patienter med en omfattende tumorproces..
Resultaterne af strålebehandling (RT) kan i disse tilfælde ikke ekstrapoleres til brugen af optimale teknikker til lokalt avancerede svulster. Endelig ignoreres det ofte, at de fleste komplikationer, der tilskrives strålingseksponering, faktisk er resultatet af en ukontrolleret tumorproces (for eksempel rektovaginal og vesicovaginal fistel).
Fordi tyndtarmen, blæren og endetarmen støder op til de kvindelige kønsorganer, er de fleste af bivirkningerne og komplikationerne efter strålebehandling (RT) forbundet med disse tilstødende organer. Komplikationer forårsaget af strålebehandling afhænger af dosis, størrelsen af det bestrålede felt og den anvendte type udstyr. Ved en konstant dosis, jo større mark, jo større er risikoen for komplikationer. Som regel reduceres dosis, når feltets størrelse øges.
Omvendt, hvis feltet falder, kan en højere dosis anvendes. Brachyterapi øger også risikoen for lokale komplikationer. Endelig ser det ud til, at brugen af kombineret XT og RT noget øger risikoen for nogle komplikationer (for eksempel neutropeni), men ikke fører til alvorlige langsigtede konsekvenser..
Komplikationer induceret af strålebehandling (RT) kan opdeles i akut og forsinket. Komplikationer af strålebehandling (RT) er forårsaget af ioniserende og strålingsskader på celler, der har mitotisk aktivitet, såsom gastrointestinalt epitel. Ødelæggelsen af slimhindeceller fører til dens udtynding og eksponering, hvilket er ledsaget af nedsat absorption og tab af væske og elektrolytter (på grund af diarré).
Stamcellerne i den gastrointestinale slimhinde genopretter normalt fuldstændigt og de akutte symptomer forsvinder. Senkomplikationer kan være forårsaget af forskellige mekanismer for vævsskade baseret på endotelbeskadigelse. Bestråling fører til endarteritis og gradvis blokering af små kar, efterfølgende vævshypoxi - til fibrose i det berørte væv.
Disse ændringer er progressive og kan forværres yderligere af andre faktorer i vaskulære læsioner, såsom diabetes, arteriel hypertension og aldersrelaterede ændringer i karene. I alvorlige tilfælde kan der forekomme sårdannelse, stramning, perforering og fistel.
Afhængighed af den terapeutiske virkning på strålingsdosen.
A er den lavere sikre dosis;
B - dosisforøgelse: beskadigelse af sundt væv øges;
B - den højeste sandsynlighed for vellykket behandling, men også en høj sandsynlighed for skade på sundt væv, mange bivirkninger, hvoraf nogle kan forekomme i en fjern fremtid